ACLF的定義和診斷的進展

　　2009年亞太肝病學會（APASL）發表共識，將ACLF定義“在既往已知或者未知的慢性肝病基礎上，出現以黃疸和凝血功能障礙為主要表現的急性肝功能損傷，並在4周內出現腹水和（或）肝性腦病”。診斷標準：血清總膽紅素≥5 mg/d1（85 μmol/L），並且凝血功能障礙（INR≥1.5，或者凝血酶原活動度＜40%）；查體有腹水和（或）肝性腦病。2011年美國肝病協會和歐洲肝病學會將ACLF定義為“在既往存在的慢性肝病基礎上出現急性惡化，多與急性損傷事件有關，並與多係統器官功能障礙導致的3個月病死率增加有關”。2013年歐洲肝病學會慢性肝衰竭協作組基於一項多中心、前瞻性、隨機對照研究，根據器官衰竭的類型和數目提出慢性肝衰竭-序貫器官衰竭評分（CLIF-SOFA）係統來定義ACLF診斷標準：對存在急性失代償肝硬化患者出現肝、腎、凝血、神經、心血管及呼吸6個主要髒器（或係統）中2個或2個以上的器官衰竭、腎髒單器官衰竭或其他單髒器衰竭合並腎髒/神經損害的患者即可診斷為ACLF。根據器官衰竭的個數將ACLF分為Ⅰ級（腎髒單器官衰竭、神經係統衰竭合並腎髒損害或其他單器官衰竭合並腎髒/神經損害），Ⅱ級（兩個器官衰竭）和Ⅲ級（三個器官衰竭）。2014年亞太肝病學會更新了ACLF共識，在對於慢性肝病的定義中，將以前出現過黃疸、肝性腦病和腹水等肝硬化失代償期臨床表現的患者排除在外。而賈蘭（R Jalan）等學者在2014年則建議將ACLF根據患者有無肝硬化分為三型，Ⅰ型：患者在發展為ACLF之前無肝硬化；Ⅱ型：代償期肝硬化患者在病毒、藥物、酒精性、感染或手術等促發因素下出現肝功能急劇惡化；Ⅲ型：失代償肝硬化肝衰竭型。對於是否應該將在本次發病前出現過肝硬化失代償期臨床表現的患者排除在外，值得進一步探討。

　　亞太和歐美對於ACLF的定義和診斷具有顯著的不同。可以看出，亞太共識側重於肝髒功能衰竭的表現，強調早期預防診斷並及時治療。歐美標準則強調多器官功能衰竭，而並非側重於肝功能衰竭，目的是盡早通過評分係統預測患者預後。

　　在亞太地區，常見的慢性肝病包括酒精、乙型肝炎、丙型肝炎和非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相關性慢性肝病或代償期肝硬化等；而在西方國家則主要是由酒精或丙肝病毒引起的代償期或失代償期肝硬化。ACLF疾病過程中急性損傷的誘因，東方國家常見有乙型肝炎病毒（HBV）再激活、嗜肝病毒重疊感染、大量飲酒、服用肝損害藥物等；而在歐美地區，細菌感染、大量飲酒、消化道出血是常見的急性損傷因素。

ACLF的預後評估

　　ACLF患者由於病情嚴重，進展迅速，死亡率高，準確判斷患者預後對治療的決策尤為重要。目前臨床上主要通過臨床上主要通過反映肝功能的指標組成的評分係統來判斷ACLF的預後，目前常用的有英國皇家大學醫院（KCH）標準、終末期肝病模型（MELD）、CHILD-PUGH評分、急性生理和慢性健康評分（APACHEⅡ）、序貫序貫器官衰竭評分（SOFA）等。2013年歐洲肝病學會慢性肝衰竭協作組在序貫器官衰竭評分基礎上建立CLIF-SOFA評分，將器官衰竭是ACLF診斷標準之一；該評分可鑒別ACLF與肝硬化急性失代償期28天內病死率的明顯不同，能很好的區分這兩類患者，且能作為判斷ACLF患者病情進展和死亡的獨立危險因素。但該標準定義的ACLF人群與符合我國指南標準的ACLF患者有所差距，其適用性仍需要大規模的對照研究以驗證。在25屆APASL會議上報告了一種新的評分係統AARC-ACLF。該模型納入了總膽紅素、肌酐、乳酸、INR和肝性腦病這些獨立危險因素。研究者認為，AARC-ACLF評分係統是一個簡便易用的評分模型，並且對慢加急性肝衰竭患者30天生存率的預測作用優於MELD和CLIF-SOFA模型。2014年亞太發表的ACLF共識中指出，乙肝病毒再激活且MELD評分適中的患者如果出現了肝硬化，膽紅素>10 mg/dl，PT<40%，血小板<100×109/L，應該考慮進行早期肝移植。作者認為，目前肝移植供肝來源短缺、移植費用昂貴，而此時患者尚未進展至疾病的中晚期階段，且處於肝衰竭至多器官功能障礙之間的治療“黃金窗口期”，是否應考慮通過積極的內科綜合治療和人工肝治療改善患者預後的可行性，從而避免過早移植浪費肝源。對於肝移植的時機問題，需要更多的研究以及一個更加可靠的風險預測係統來判定肝移植的候選者。

展望

　　總之，ACLF是一個極為複雜的疾病過程，具有顯著的臨床多樣性及個體化差異，且目前東西方國家對ACLF的認識並不完全相同，有關ACLF的病因、病理生理機製、治療、預後評估的研究推陳出新，雖有很多新的進展，但仍需要開展更深入的研究探討，以期取得更實用性的突破並應用於臨床實踐中。