急性肝衰竭的病情監測

推薦意見

· 急性肝衰竭(ALF)的診斷應始終結合全麵的臨床情況，同時應與專科中心進行適當的研究和討論，這在亞急性臨床病程的情況下特別重要(證據Ⅲ級，推薦1級)。

· 應進行密切全麵的臨床評估(最少2次/日)、生理學參數評估、血液及代謝狀態的監測(證據Ⅲ級，推薦1級)。

· 應將每小時尿量與肌酐一起作為評估腎功能的標誌物(證據Ⅲ級，推薦1級)。

· 對於肝外器官受累所致臨床惡化者，應向重症監護病房和三級醫學中心轉運(證據Ⅲ級，推薦1級)。

今後研究方向

· 進一步研究預測疾病惡化和進展的生物學標誌物。在住院病房中對容量狀態和適當液體(配比)進行評估。

· 膿毒症護理的評估要點。

述評

ALF是一組臨床症候群，其診斷應全麵結合臨床情況，密切監測病情變化。歐洲肝病學會(EASL)指南強調將每小時尿量與肌酐一起作為評估腎功能的標誌物，並密切監測，進一步說明急性腎損傷(AKI)在肝衰竭病因中越來越受到大家的重視。

值得注意的是，診斷為ALF後，應與專科移植中心聯係。在西方國家非常強調早期轉運患者，這是因為一旦病情急劇惡化，如果發展至Ⅲ度或Ⅳ度腦病，患者轉運風險增加甚至無法轉運。

然而，在我國肝移植工作還涉及供體和經濟條件限製。

急性肝衰竭並發症的管理(圖)

呼吸係統管理

推薦意見

· ALF患者應該采用標準鎮靜和肺保護呼吸機技術(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

· 避免過度興奮或高碳酸血症(證據Ⅲ級，推薦1級)。

· 應定期進行胸部物理治療，同時應避免呼吸機相關性肺炎的發生(證據Ⅲ級，推薦1級)。

今後研究方向

應用體外肺支持技術來解決高度特異性亞組患者的風險收益問題。

述評

EASL指南明確了ALF患者呼吸係統管理的重要性。此類患者肺部感染常見，且治療困難，這在我國尤其突出。例如，我國肝膽外科公認肺部感染是肝移植的禁忌證，就是基於全麻下呼吸機應用極易加重肺部感染。保護氣道非常重要，同時應避免呼吸機相關性肺炎的發生，應用體外肺支持技術來解決高度特異性亞組患者的風險收益需要進一步研究。

心血管係統管理

推薦意見

· 大多數ALF患者在出現血容量減少時需要晶體容量複蘇(證據Ⅱ-1級，推薦1級)。

· 持續性低血壓需要重症監護管理，采用適當監測技術並掌握血管擴張劑的使用(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

· 去甲腎上腺素是血管加壓劑的一種選擇(證據Ⅲ級，推薦1級)。

· 容量負荷過多與不足同樣有害(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

· 缺氧性肝炎需要考慮使用正性肌力藥物(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

· 迄今尚無文獻明確定義血壓控製目標(證據Ⅲ級，推薦2級)。

· 采用氫化可的鬆進行治療不能降低病死率，但是能夠減少對血管加壓藥的需求(證據Ⅱ-1級，推薦1級)。

今後研究方向

· 研究采用生物學標誌物來準確評估血容量狀態，以了解充血與出血。

· 進行以微循環狀態而非血壓為複蘇終點的研究。

· 適當利用靜脈-動脈體外膜氧合來治療ALF和缺氧性肝炎的亞組患者。

述評

ALF患者通常表現為容量不足，需要液體複蘇，與許多其他低血容量綜合征一樣，初始液體應選擇晶體液。

西方國家學者認為，去甲腎上腺素可能是增加外周器官灌注、同時引起最低程度心動過速和保護內髒(肝髒)血流量的最好藥物，但去甲腎上腺素並非唯一選擇，還包括特利加壓素、米多君等。

有研究發現，對可能存在相對腎上腺功能不全的患者，使用糖皮質激素(GC)可減少去甲腎上腺素劑量，並伴有總病死率的降低。

此外，在我國的臨床應用中，對血壓進行評估時還需要考慮患者平時的血壓水平。如果高血壓患者的既往血壓控製不佳，“正常水平”的血壓實際上意味著存在低灌注，動脈血壓的目標值應當以患者平時血壓為準，而不應簡單設定某個經驗數值(如75 mm Hg)。為此，EASL指南明確提出，今後有必要研究微循環狀態而非血壓作為複蘇的終點。由於缺血/再灌注損傷是缺氧性肝炎肝髒損傷的主要機製，在臨床應用中，可考慮使用正性肌力藥物以糾正缺血/再灌注損傷，防止缺氧性肝炎的進一步進展。

胃腸係統管理

推薦意見

· ALF患者可增加靜息能量的消耗，因此可采用腸內或腸外營養(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

· 對於有進展性腦病的患者，應避免鼻胃喂養(證據Ⅲ級，推薦1級)。

· 腸內營養時應注意氨的監測(證據Ⅲ級，推薦1級)。

· 應用質子泵抑製劑(PPI)應平衡呼吸機相關性肺炎和艱難梭菌感染的風險(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

· 一旦建立腸道喂養，可考慮停用PPI(證據Ⅲ級，推薦1級)。

今後研究方向

· 小腸腸梗阻和功能障礙生物學標記物的研究。

述評

ALF患者分解代謝過度，加強腸內或腸外營養支持非常必要，但腸內營養時要注意氨的監測，以及通過乳果糖等維持腸道內酸性環境以防止肝性腦病的發生;而PPI管理可用於預防應激所致的胃酸相關性胃腸道出血，並間接預防呼吸機相關性肺炎和艱難梭菌感染風險。

AKI和腎髒替代治療

推薦意見：

· 早期體外支持[如腎替代療法(RRT)]應考慮用於持續性高氨血症、低鈉血症及其他相關代謝異常的控製、流體平衡以及體溫的控製(證據Ⅲ級，推薦1級)。

· RRT循環的抗凝作用仍然是一個爭議問題，如果使用檸檬酸鹽，應該密切監測代謝狀態(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

· 在ALF危重患者中應進行連續性RRT，而不是間歇性血液透析(證據Ⅲ級，推薦1級)。

今後研究方向

· 需要進一步研究體外循環抗凝治療的監測與管理。

· RRT的適應證。

· AKI預測和恢複的生物標誌物。

述評

EASL指南采用AKI來表達腎髒的損傷，而非肝腎綜合征(HRS)。

事實上，HRS是AKI的一種功能形式，它常發生在早期肝硬化患者身上。AKI與HRS的差異包括：⑴ HRS為肝硬化伴腹水，血清肌酐>133 μmol/L(1.5 mg/dl)，並排除肝病以外因素(利尿劑、休克、腎毒性藥物等)的影響;⑵ AKI為血清肌酐的突然增加≥26.4 μmol/L(3 mg/dl)，或增加≥50%(達到基線值的1.5倍)，而不用除外其他因素的影響(是否容量反應性)，故包含HRS;⑶ HRS診斷表麵容易，實際上較為困難，這是因為要排除肝外因素並不容易;而AKI診斷不難，但處理須區別病因。由此看來，AKI診斷的意義是突出實用性，更有利於肝衰竭腎損傷的早期診治，從而有效降低其病死率。

值得注意的是，在需要接受腎髒替代療法的患者中，通常采取連續性而不是間斷的形式，主要原因為連續性RRT可達到更高的新陳代謝水平和血液動力學穩定性。

同時，指南還明確提出，今後需要進一步研究體外循環抗凝治療的監測與管理、RRT的適應證及AKI預測和恢複的生物標誌物，以期更安全有效地防治AKI。

凝血監測和管理

推薦意見

· 對於ALF患者，不支持常規使用新鮮冷凍血漿和其他凝血因子，但是可以用於一些特定情況[例如，使用侵入性顱內壓(ICP)監測儀或者有活動性出血](證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

· 給ALF患者進行輸血時，血紅蛋白的目標為7 g/dl(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

· 每日檢查應預防靜脈血栓的形成(證據Ⅲ級，推薦1級)。

今後研究方向

· 抗凝治療在改善微循環和減少肝損傷方麵的作用。

· 凝血障礙和危重ALF患者護理監測。

· ALF患者出現血栓並發症風險和幹預措施。

述評

嚴重肝病時，肝髒的合成功能下降，除Ⅷ因子外，凝血、抗凝因子減少，輕微的改變就可以打破凝血平衡，極易發生出血或血栓。對於這類患者，有學者認為，如果沒有禁忌證可考慮抗凝。然而，亦有學者認為，即使抗凝治療預防靜脈血栓形成的證據不斷增加，仍存在很多問題值得商榷。

首先，有研究指出，肝硬化門靜脈血栓靜脈曲張發生破裂出血的風險是非肝硬化門靜脈血栓患者的約80～120倍，在這種情況下抗凝治療是否有效目前尚不能確定，需要進一步的研究證實。

其次，門靜脈血流速度降低也是肝硬化門靜脈血栓形成重要的一個決定因素，因此提高血流速度是關鍵。

再次，目前抗凝治療研究的仍較少，且存在以下問題有待明確：① 根據血栓的分期、程度，其抗凝治療是否有效?② 對肝功能較差的患者抗凝治療的安全性和有效性如何?③ 目前的研究均為回顧性研究，尚不能提供靜脈血栓抗凝治療的有力證據，還有待進行廣泛的前瞻性隨機對照研究;④ 關於最佳抗凝藥物以及合理治療方案也無公認的統一標準。

因此，在臨床上我們應根據患者的肝功能、血栓情況(分期、程度)及出血風險等具體情況決定是否抗凝治療。然而，我國臨床上常見的誤區是盲目補充血漿、凝血因子及血小板製劑，從而在原有凝血係統活化的情況下促進和加重血栓形成，對此我們稱之為“矯枉過正、過猶不及”，需要引起重視。

感染

推薦意見

· 預防性使用抗生素、非吸收性抗生素及抗真菌藥物尚未顯示可以改善ALF的總體轉歸(證據級別Ⅱ-2級，推薦1級)。

· 對所有ALF患者均應定期監測(證據Ⅲ級，推薦1級)。

· 在出現肝性腦病、臨床感染症狀或全身炎症反應綜合征時，應盡早抗感染治療(證據Ⅱ-3級，推薦1等級)。

· 對那些多器官功能衰竭需要長期重症監護的患者，可根據生物學標誌物的變化指導抗真菌治療(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

今後研究方向

· 將反映炎症指標和肝功能的生化指標綜合起來研究。

· 鑒別感染與炎症的生物標誌物。

· 促進肝髒再生和減少醫院膿毒症的免疫調節治療。

述評

感染是ALF患者的常見並發症。最常見的病原體為革蘭陽性菌(金黃色葡萄球菌和鏈球菌)和革蘭陰性菌，30%患者可發生真菌感染，主要是假絲酵母菌屬。我國以革蘭陰性菌及深部真菌感染常見，後者常因長時間使用廣譜抗生素而誘發。如果不預防性應用抗生素，應監控感染(包括胸片和定期痰液、尿液和血液真菌和細菌培養)，並適當放寬抗細菌或抗真菌治療的指征。

對於今後ALF患者並發感染的研究方向，指南亦明確提出要進一步加強對炎症標誌物與肝功能標誌物相結合的研究、鑒別感染與炎症的生物標誌物及促進肝髒再生和減少醫院膿毒症的免疫調節治療。

顱內高壓管理

推薦意見

· 對於低度腦病的ALF患者，應經常評估患者惡化的跡象(證據Ⅲ級，推薦1級)。

· 在3或4級肝性腦病患者中，應行氣管插管以提供安全環境，並預防誤吸所致感染;另外，要定期監測反映顱內高壓的指標(證據Ⅲ級，建議等級1)。

· 經顱多普勒是一種有效的非侵入性監測工具(證據Ⅱ-3級，推薦1級)。

· 基於有下列至少1項變量，包括進展到3級或4級腦病、接受氣管插管和機械通氣、且被認為是顱內高壓(ICH)高危人群，應考慮接受有創顱內壓監測：① 存在超急性和急性表現的年輕患者;② 實施初始幹預治療措施(RRT和補液)後，血氨水平並未降低且超過150～200 μmol/L;③ 出現腎功能受損的患者;④ 接受血管升壓藥物支持治療[>0.1 μg/(kg·min)]的患者(證據等級Ⅱ-3，推薦1級)。

· 對於短期過度換氣所致顱內壓激增，可考慮使用甘露醇或高滲鹽水(同時監測頸靜脈氧飽和度，以防止過度換氣和腦缺氧的風險)。亞低溫和吲哚美辛可考慮在難以控製的顱內高壓(ICH)中應用，而後者僅在腦充血的情況下應用(證據Ⅱ-2級，推薦1級)。

今後研究方向

· 對於顱內壓非侵入性準確評估，尚需要進一步驗證。

· 進一步探討炎症與腦刺激征之間的關係及大腦炎症的治療。

述評

已有研究證明，侵入性顱內壓監測並不能改善ALF住院患者的生存率，而經常性的神經學檢查(包括瞳孔)和經顱多普勒探查是監測腦水腫和顱內壓征兆的簡單易行操作。

對於顱內高血壓ALF患者，通過靜脈內推注高滲鹽水或甘露醇治療持續增加的顱內壓，而亞低溫療法也可在持續升高的顱內壓病例中使用。值得注意的是，臨床上常見因輸入高鈉液體所致橋腦中央髓鞘溶解症，故在臨床實際應用中應保持警惕。當存在腦充血時，使用靜脈內推注吲哚美辛的做法在我國臨床應用不多，還需要進一步臨床證實。對於顱內壓非侵入性準確評估需要進一步驗證，同時需要進一步探討研究炎症與腦膜刺激征之間的關係及大腦炎症的治療，這在指南中亦明確指出。

《中國醫學論壇報》2017年7月13日D1-3版