在今年的歐洲肝髒研究學會(EASL)年會上，歐洲消化內鏡學會(ESGE)與EASL聯合發布了《內鏡在原發性硬化性膽管炎(PSC)中作用》的臨床指南。我們邀請上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院馬雄教授對該指南進行解讀。

PSC的疾病本質

PSC是一種慢性膽汁淤積性肝病，常累及膽管樹的中到大膽管。患者表現為膽道係統的彌漫性炎症和纖維化，形成纖維-閉塞性膽管炎表現。PSC流行率為1～16例/10萬。

目前研究認為，PSC是具有遺傳易感性的個體，由於膽管細胞暴露於毒物或者感染性物質(例如，細菌通過逸漏的腸道遷移至肝髒)，而引起持續性免疫介導的損傷，最終導致膽管的進行性破壞、膽汁淤積甚至進展性肝纖維化。多項關於PSC的全基因組關聯分析研究結果顯示，HLA-DR3(DRB1*03)，HLA-B8(HLA-B*08)以及DRB1*13(DR6)是該疾病的易感位點。此外，膽汁酸膜受體G蛋白膽汁酸偶聯受體5(TGR5)也被證實參與了PSC的疾病進展，TGR5基因的一個外顯子區域單核苷酸多態性與PSC以及潰瘍性結腸炎(UC)顯著相關。

PSC的診斷與治療

由於PSC缺乏特異性的自身抗體，診斷PSC需要結合患者的臨床症狀、生化學檢查、特別是影像學檢查等多種證據，並排除繼發性的膽道損傷因素，包括缺血性膽管損傷、細菌或者病毒感染(例如，巨細胞病毒感染和隱孢子蟲病等)，以及膽道惡性腫瘤等。

多數PSC患者(44%～56%)在起病時沒有任何臨床症狀，直到肝功能異常或影像學檢查發現肝內膽管擴張時才得到進一步檢查確診。ESGE/EASL推薦，對於PSC的診斷，首先采用磁共振膽管造影術(MRC)，而不是內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)。僅在MRC和肝活檢病理診斷仍不能明確PSC診斷時才考慮ERCP，並需對ERCP的獲益和風險進行仔細評估。這些推薦強調了MRC作為一種無創診斷手段的優勢和臨床診斷價值。

ERCP和膽道活檢(刷檢細胞學，膽道內膜活檢)主要用於MRC新出現的顯著狹窄或原有顯著狹窄的加重，而顯著狹窄被定義為膽總管直徑≤1.5 mm和(或)肝管直徑≤1.0 mm。存在顯著狹窄的患者更可能從內鏡檢查(ERCP，膽道活檢)中明確膽管細胞癌的診斷，而膽道支架或氣囊擴張可能緩解患者的症狀和生化指標。

本次指南還強調在行ERCP檢查或治療時要盡量保留十二指腸括約肌的完整性。此外，ESGE/EASL還對內鏡治療的技術細節進行了推薦，值得消化內科、肝病科和內鏡醫師參考學習。

PSC與炎症性腸病

在全球範圍內，有60%～80%的PSC患者合並有炎症性腸病(IBD)，最常見的類型是UC，其次是克羅恩病(CD)以及未分型的IBD(IBDu)。

關於PSC患者與IBD患者發病時間的先後、罹患膽管癌或結直腸癌的發病率，不同中心的結果各不相同。

最新發表的一項納入7121例PSC患者多中心研究結果顯示，高齡、男性、合並UC以及大膽管受累是肝病進展的危險因素。

PSC和IBD的緊密聯係提示兩者間可能存在共同的發病機製。細菌代謝物從腸道炎症部位遷移至肝髒，或腸道來源的記憶T細胞通過大量表達黏附分子歸巢至肝髒，都可能參與了PSC 的發病，這也是“腸-肝對話”最典型的模型之一。

不應忽視IgG4相關性硬化性膽管炎

有一個該臨床指南沒有涉及的、但卻非常重要的臨床問題是IgG4相關性硬化性膽管炎(IgG4-SC)與PSC和(或)膽管癌鑒別診斷的問題。

IgG4-SC患者的典型臨床特點包括：血清IgG4水平升高，病變組織中有大量淋巴-漿細胞浸潤，IgG4陽性漿細胞比例高，席紋狀纖維化，閉塞性靜脈炎，輕到中度的嗜酸粒細胞浸潤，以及對糖皮質激素治療可產生應答。

IgG4-SC在影像學方麵與PSC、胰頭癌和膽管癌表現相似。由於患者就診時常出現髒器腫塊(炎性占位所致)，容易被誤診為惡性腫瘤而進行外科切除術。

與PSC鑒別的重要意義在於，大多數IgG4-SC患者、特別是早期患者對糖皮質激素等免疫抑製治療應答良好，30%～50%的患者會在激素減量或停藥後複發。療效主要與受累髒器的纖維化程度相關，未經治療者的病變組織可從淋巴漿細胞炎進展至廣泛性纖維化(特別是當甲狀腺受累和出現後腹膜纖維化時)，因此，進展期患者接受免疫抑製治療的療效較差、預後欠佳。

我們課題小組回顧性分析了我們中心所收集的57例IgG4-SC患者和91例PSC患者的臨床特點以及預後情況。分析結果顯示，血清IgG4≥1.25倍正常值上限可以作為IgG4-SC的診斷指標之一。而血清IgG水平和總膽紅素水平可以分別作為評價IgG4-SC患者和PSC患者臨床預後的危險因素。

該項研究將於近期在《自身免疫綜述》(Autoimmunity Reviews)上發表。

詳見《中國醫學論壇報》2017年5月25日D2-3版