重症醫學中的ABCDEF集束化方案

        重症行者翻譯組

        關鍵點

        .ABCDEF集束化方案是重症監護病房(ICU)中臨床醫生處理多學科患者的循證指南。

        . 疼痛評估是實施疼痛緩解之前的第一步。行為疼痛量表(BPS)和重症監護疼痛觀察工具(CPOT)是ICU無法溝通的患者最有效的和可靠痛量表。

        . 自發覺醒試驗(SAT)與自發呼吸試驗的協調(SBT)與鎮靜劑使用減少，譫妄，機械通氣時間減少以及ICU和醫院的住院時間相關。

        . 譫妄的監測和管理是至關重要的，因為它是一個高風險因素，可以增加機械通氣時間，ICU和住院時間，住院花費、長期認知功能障礙和死亡率。

        . 早期活動是目前唯一已知的幹預與減少譫妄持續時間的方法。ICU的物理治療是安全可行的，即使在機械通氣、腎髒替代治療和/或循環支持的患者。

        在美國，每年有超過400萬的重症監護病房(ICU)住院患者。人們越來越認識到 ICU 治療對患者身心健康的長期影響。急性和危重病住院有明顯的認知下降、創傷後應激障礙和抑鬱。我們的一個多中心的隊列研究證實，在821名患有呼吸衰竭或休克的危重患者中，四名ICU患者中有一名在危重病後12個月後出現認知障礙，其嚴重程度與輕度阿茲海默病和中度創傷性腦損傷患者相似。這種 ICU 相關認知障礙的最大危險因素是譫妄。很不幸，老年人中與 ICU 治療和住院相關的殘疾在普遍發生，對患者和治療人員有重大影響。(表1)

        ICU 存活率已成為一個重要問題，對於健康提供者、家庭和研究人員，優化患者恢複和結果的方法是重要的目標。2013年，美國重症監護醫學會與重症監護醫學協會和美國衛生係統藥劑師協會合作，更新了《成人重症監護室疼痛、激動和譫妄的臨床實踐指南》(ICU PAD 指南) ，為臨床醫生更好地管理重症患者提供建議。以症狀為基礎的 ICU PAD 指南的許多要素是使用一個相互依賴的、多成分的、以證據為基礎的指南來實施的，用於協調多學科 ICU 護理，即 ABCDEF bundle。ABCDEF bundle包括: 評估、預防和管理疼痛; 自發覺醒試驗(SAT)和自發呼吸試驗(SBT) ; 鎮痛和鎮靜的選擇; 譫妄: 評估、預防和管理; 早期活動和鍛煉; 以及家庭參與和賦權。

        評估、預防和疼痛管理

        ICU患者通常會經曆各種疼痛，外科和內科患者的發生率高達50%。它是一種需要係統診斷和治療的主要臨床症狀。

        在一項前瞻性、橫斷麵、多中心、多國的12個手術疼痛強度研究中，，ptillo和他的同事們做的Europain研究表明，盡管沒有任何一項治療會引起嚴重的疼痛，但普通的ICU治療會導致疼痛的顯著增加。對於三種最痛苦的手術(即胸腔導管的拔除、傷口引流和動脈導管置入)，手術過程中的疼痛強度比術前增加了一倍以上。

        對疼痛的評估是緩解疼痛前的第一步。疼痛評估通常在ICU治療進程前進行的隻有35%。患者使用1到10的數值評分量表自我報告疼痛被認為是金標準，並且被許多危重症護理協會強烈推薦。由於譫妄和疼痛之間的高度相互關係，評估和治療疼痛在譫妄的預防和/或管理中可能是重要的。

        在沒有患者自我報告的情況下，可觀察到的行為和生理指標成為疼痛評估的重要指標。行為疼痛量表(BPS)和重症監護疼痛觀察工具(CPOT)是對無法溝通的ICU患者最有效、最可靠的疼痛量表(表1)。BPS由三個分量表組成:(1)麵部表情，(2)上肢運動，(3)機械通氣依從性。每個分量表的評分從1(無反應)到4(完全反應)。BPS得分為5分或更高被認為反映了無法接受的疼痛。CPOT包括:(1)麵部表情，(2)身體動作，(3)肌肉緊張，(4)插管患者對呼吸機的依從性或拔管患者的發聲。每個部分的得分為0到2分，總分可能在0到8分之間。CPOT大於或等於3表示疼痛明顯。BPS和CPOT都為疼痛藥物幹預的選擇和療效評估提供了指導。

        根據ICU PAD指南，在出現明顯疼痛(即數值評分量表≥4、BPS >5或CPOT ≥3)時，在進行疼痛侵入性手術前，應常規使用止痛藥。腸外阿片類藥物是治療危重病人非神經性疼痛的一線藥物。隨著時間的推移，所有阿片類藥物都有誘導耐受的潛力，從而導致需要或者通過增加劑量來達到同樣的止痛效果。對於ICU患者神經性疼痛的治療，除阿片類藥物外還應口服加巴噴丁或卡馬西平。非阿片類鎮痛藥，如對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥或氯胺酮，應作為輔助止痛藥使用，以減少阿片類藥物的需求和阿片類藥物相關的副作用。

        在ICU患者中使用區域鎮痛僅限於在特定亞群的外科患者和外傷性肋骨骨折患者中使用硬膜外鎮痛。在ICU控製疼痛時，非藥物治療方法通常是有效和安全的(例如，損傷穩定、患者重新定位、使用熱/冷療法)。

        自主覺醒試驗和自主呼吸試驗

        每日SAT是指每天停止麻醉劑(隻要疼痛得到控製)和鎮靜劑，如果需要，以先前劑量的一半重新開始麻醉劑或鎮靜劑並根據需要進行滴定。每天中斷鎮靜可縮短機械通氣時間和ICU住院時間。2013年ICU PAD指南強調了盡量減少患者使用鎮靜劑和維持輕度鎮靜的重要性，使用每日鎮靜劑中斷策略(即SAT)，或通過持續滴定鎮靜劑來維持輕度鎮靜(即，靶向鎮靜劑策略)。Kress和同事進行了一項隨機對照試驗，涉及128名在醫療ICU接受機械通氣和持續輸注鎮靜藥物的成年患者。在幹預組中，每天中斷鎮靜劑輸注，直到患者蘇醒;對照組僅由臨床醫生自行決定中斷輸液。在這項研究中，每天中斷輸注鎮靜藥物使機械通氣時間縮短了2天以上，在ICU的停留時間縮短了3.5天。這些數據表明，每日SAT使用較少的分析，同時改善ICU結果。深度鎮靜與ICU預後差之間存在一致的關係。ICU住院前48小時的深度鎮靜與拔管時間延遲、氣管切開增加、住院風險增加和長期死亡相關。Shehabi及其同事研究了ICU中機械通氣危重患者的早期鎮靜與拔管時間、譫妄、住院和180天死亡率之間的關係。前48小時深度鎮靜範圍內的每一次額外Richmond激動評分(RASS)評估與拔管時間延遲12.3小時、住院死亡風險增加10%和6個月死亡風險增加8%相關。Balzer和同事檢查了ICU入院後48小時內深度鎮靜後的短期和長期生存率。在這項研究中，1884名接受機械通氣的患者被分為輕度或深度鎮靜(輕度鎮靜，RASS-2 -0;深度鎮靜，RASS-3或更低)。深度鎮靜(27.2%;n = 513)與住院死亡率危險比為1.661(95%可信區間[CI]，1.074-2.567;P 5.022)和2年危險比1.866(95%置信區間，1.351-2.576;P<0.001)相關。總之，深鎮靜患者的通氣時間更長，住院時間更長，死亡率更高。這些研究表明，早期深度鎮靜是一個可修改的風險因素，在ICU治療的早期階段，實施鎮靜方案以實現輕度鎮靜是可行和可重複的。

        每日SBT已被證明是有效的，並且優於其他呼吸機中斷技術。許多隨機試驗支持使用以每日SBT為中心的呼吸機脫機方案。約三分之二的機械通氣時間是在脫機期間，因此任何減少這一期間ABCDEF在危重護理中的時間都有可能改善結果。Girard和同事進行了覺醒和呼吸控製(ABC)試驗，這是一項多中心、隨機對照試驗，以評估每日SAT方案與SBT方案(幹預組，n = 168)與標準SBT方案在接受患者靶向鎮靜(作為常規護理的一部分)的患者中的療效和安全性(對照組，n =168)。幹預組(SAT和SBT)的患者在28天的研究期間(14.7天vs 11.6天;平均差，3.1天;95%可信區間，0.7–5.6;P5.02)在沒有輔助的情況下呼吸了更多的天，並且更早地從ICU出院(ICU的中位時間，9.1天vs 12.9天;P5.01)和更早地從醫院出院(中位住院時間，14.9天vs 19.2天，P5.04)。在入組後的一年中，與僅接受SBT(對照)的患者相比，接受帶SBT(幹預)的SAT的患者死亡的可能性更低(危險比，0.68;95%CI，0.50–0.92;P5 0.01)。每七名接受幹預治療的患者中，就有一名生命得以挽救(需要治療的人數為7.4;95%可信區間為4.2–35.5)相反，SLEAP試驗(原結腸輕度鎮靜聯合每日SAT與單用原結腸輕度鎮靜劑)發現兩組在拔管時間、ICU持續時間和住院時間方麵無差異。SLEAP研究可能未顯示效果的一個原因是，治療組和對照組均接受了高劑量的鎮靜藥，這將導致中度至深度鎮靜，而不是輕度鎮靜。

        在ICU患者中也沒有使用鎮靜藥物。斯特羅姆及其同事招募了140名接受機械通氣的成人危重患者，這些患者預計需要通氣1天以上。患者按1:1的比例隨機分配(非盲)，分配到不接受鎮靜組(n570名患者)和接收鎮靜組(n 570名，對照組)。未使用鎮靜藥的患者在28天內無通氣的天數明顯增加(平均13.8天[標準差11.0]，平均9.6天[標準差10.0];平均差異4.2天;95%CI 0.3-8.1;P 5.0191)，並減少在ICU和醫院的住院時間。這項研究確實發現，在未使用鎮靜藥的組中，過度活動性譫妄增加。

        ABCDEF集束化的核心特征包括SAT和SBT的協調，強調麻醉和鎮靜滴定，導致早期脫離機械通氣、ICU和住院治療。

        鎮痛和鎮靜的選擇

        2013年PAD指南強調需要有針對性地提供精神活性藥物以避免過度鎮靜，促進早期拔管，並通過使用鎮靜量表幫助醫療團隊就目標鎮靜水平達成一致。在可用的可靠和有效的鎮靜量表中，PAD 指南推薦使用 RASS 和 Riker 鎮靜-激動量表 (SAS)。表2 顯示了 RASS 和 SAS 的心理測量特性。SAS 有七個單獨的等級，從無法喚醒(1)到危險的躁動(7)。RASS 是一個 10 點量表，有四個不斷升級的躁動級別(RASS +1 到 +4)，一個級別表示平靜和警覺狀態 (RASS O)、三級鎮靜 (RASS -1 至 -3) 和兩級昏迷 (RASS-4 至 -5)。RASS 的一個獨特之處在於它依賴於語言刺激後眼神交流的持續時間。RASS 隻需不到 20 秒即可完成，隻需最少的培訓，並在多種類型的醫療保健提供者中表現出高可靠性，在廣泛的成人內科和外科 ICU 患者中表現出出色的評估者間可靠性。

        為了最大限度地提高患者的治療效果，必須仔細選擇鎮靜劑和鎮痛藥物，並考慮藥物劑量、滴定和停藥。例如，減少接觸鎮靜劑，特別是苯二氮卓類藥物，並改善了患者的預後。Pandharipande及其同事評估了198名機械通氣患者，以確定每日轉為譫妄的可能性，這是過去 24 小時內給予鎮靜劑和鎮痛劑劑量的函數。他們發現，每單位劑量的勞拉西泮都與每日轉為譫妄的風險增加相關(優勢比，1.2;95% CI，1.1-1.4;P = .003)。同樣，Seymour 及其同事證實，苯二氮卓類藥物是危重疾病期間發生譫妄的獨立危險因素，即使在譫妄評估前8 小時以上服用也是如此。這些結果擴展並支持了2013年ICU PAD指南中提出的建議，即非苯二氮卓類鎮靜劑可能優於基於苯二氮卓類的鎮靜劑方案。

        兩項主要研究評估了苯二氮卓類藥物對新型α受體激動劑鎮靜劑右美托咪定的作用。SEDCOM 試驗(右美托咪定與咪達唑侖相比的安全性和有效性)顯示，與咪達唑侖相比，使用右美托咪定鎮靜劑的患者譫妄發生率和機械通氣持續時間減少。MENDS研究(最大化靶向鎮靜的療效和減少神經功能障礙)評估了改變鎮靜模式對急性腦功能障礙的作用，比較了右美托咪定和勞拉西泮。右美托咪定鎮靜策略使得患者存活時間長，沒有譫妄或昏迷，但死亡率或無呼吸機天數沒有差異。值得注意的是，在 MENDS 研究中，使用右美托咪定鎮靜的膿毒症患者亞組譫妄和昏迷的持續時間較短，譫妄的每日概率較低，使用呼吸機的時間較短，並且 28 天生存期有所提高。目前正在進行一項試驗(MENDS II 研究)以確定最佳鎮靜藥物，減少膿毒症通氣患者的譫妄並改善生存率和長期腦功能 (ClinicalTrials.gov 標識符：NCT01739933)。

        譫妄-評估、預防和管理

        PAD準則的第三個重要要素是對譫妄的監測和管理。譫妄是一種注意力和意識的紊亂，在短時間、數小時到幾天內發展，並隨時間波動。超過80%的患者在住院期間出現譫妄，大多數病例發生在ICU，平均發病時間為第2天至第3天。

        已經開發並驗證了幾種方法用於診斷ICU患者的譫妄，但重症監護病房的混淆評估方法和重症監護精神篩查檢查表是最常用的工具，ICDSC檢查表是一個八項的篩選工具(每個項目一分)，基於診斷和統計手冊的標準，適用於通過醫療記錄收集的數據或從多學科團隊獲得的信息。ICDSC的敏感性和特異性分別為74%和81.9%。CAMICU由四個特征組成：(1)急性發作的精神狀態改變或病程波動，(2)注意力不集中，(3)思維紊亂，以及(4)意識水平的改變。如果患者同時表現出特征1和特征2，或同時表現出特征3或4個特征，診斷為譫妄。CAM-ICU的總體準確性非常好，敏感性和特異性分別為80%和95.9%。CAM-ICU已在兒科、急診科和神經危重症護理人群中進行了修改和驗證，並被翻譯成超過25種語言。

        譫妄可以根據精神運動行為分為不同的亞型。多動性譫妄(CAM陽性，RASS陽性範圍)與較好的整體預後相關，其特征是躁動、不安和情緒不穩定。低活動性譫妄(CAM陽性，RASS陰性範圍)是常見的，長期來看往往更有害，其特征是反應性降低、戒斷和冷漠，在66%至84%的住院患者中仍未被發現。另一種基於ICDSC評分的分類將得分為0的患者分為無譫妄，評分大於或等於4的患者分為臨床譫妄，得分為1-3的患者分為譫妄。無論使用哪種譫妄指標，患者精神狀態的最佳圖像都來自於全天連續評估譫妄。

        有證據表明，譫妄是機械通氣時間延長、ICU住院時間延長、成本增加、長期認知障礙和死亡率，多日譫妄對死亡率的累積影響可能是乘法的，而不是相加的。

        許多導致譫妄的危險因素已經被確定，包括先前存在的認知障礙;高齡;使用精神活性藥物;機械通氣;未經治療的疼痛;以及各種疾病，如心力衰竭、長時間固定、血壓異常、貧血、睡眠剝奪和膿毒症。最常見的危險因素是使用苯二氮卓類藥物或麻醉品(98%)。在這些患者中，確定的譫妄危險因素的平均數量為4至11個，其中存在3至17個危險因素。有三種或三種以上危險因素的患者被認為是發生譫妄的高風險患者。對於譫妄的患者，對所有可逆性沉澱劑的係統方案搜索是第一道行動路線，應考慮對症治療，如果沒有禁忌症。

        抗精神病藥物，特別是氟呱啶醇，通常用於治療危重症患者的譫妄。然而，關於抗精神病藥物在這一患者群體中的安全性和有效性還缺乏證據。此外，2013年的PAD指南沒有包括使用任何特定藥物的具體建議。Ely和同事正在進行MIND-USA研究來定義抗精神病藥物在脆弱危重患者譫妄管理中的作用。

        在PAD指南中，不鼓勵使用藥物預防譫妄。最近，一項前瞻性、隨機、多中心試驗比較了一種低劑量試驗氟呱啶醇輸注12小時(0.5mg靜脈注射，隨後以0.1 mg/h;n 5 229例患者)和安慰劑(n 5 228例患者)。本研究證明了氟呱啶醇可降低非心髒手術患者術後7天內譫妄的發生率(氟呱啶醇組15.3%，對照組23.2%;P 5 .031)。相比之下，另一項ICU研究顯示，在內科和外科成人ICU患者中，早期靜脈注射氟呱啶醇沒有好處。在這項雙盲、安慰劑對照隨機試驗中，142名患者隨機接受氟呱啶醇或安慰劑靜脈注射，而不考慮昏迷或譫妄狀態。氟呱啶醇組患者的存活天數與安慰劑組患者大致相同，無譫妄或昏迷。

        PAD指南中強烈推薦的減少ICU譫妄的發生率和持續時間以及改善功能結果的唯一策略是促進睡眠衛生，以防止睡眠中斷，並在這些患者中使用早期和漸進性活動。

早期運動

        早期活動是ABCDEF集束化的一個組成部分，是唯一導致譫妄天數減少的幹預措施。在ICU住院期間，危重患者在機械通氣後的4天內可出現高達25%的外周肌無力，到出院時體重減輕18%，這一過程在約束的前2至3周更為嚴重。危重病人身體功能障礙的後果是深刻和長期的，即使在ICU出院後1年和5年，也可以觀察到功能狀態的顯著下降。

        ICU獲得性無力是由許多不同的病理生理機製引起的，這些機製並不相互排斥，因為引發危重病的各種疾病，治療期間使用的藥物以及長期不動的後果。ICU獲得性肌無力的報告發生率為25%至100%。ICU獲得性無力的診斷由醫學研究委員會量表對上肢和下肢各肌肉群的力量(即0[總麻痹]至5[正常力量])進行分級。量表範圍從0(完全四肢癱瘓)到60(正常肌力)，ICU獲得性虛弱的診斷評分低於48。獲得ICU的患者虛弱應進行一係列評估，如果發現持續性缺陷，應進行電生理檢查研究、肌肉活檢或兩者皆有必要。

        盡管臨床提供者可能擔心早期活動，但有充分的證據證明了盡量減少鎮靜和增加 ICU 患者的體力活動直至起床和下床的策略。物理治療已被證明是可行和安全的，即使在最複雜的患者接受最先進的治療(例如，連續腎髒替代治療、體外心肺支持)。早期活動可以在不增加常規 ICU 工作人員和並發症風險低 (<1%) 的情況下進行。早期研究患者在機械通氣過程中(<3 天)，Schweickert 及其同事表明，與單獨的 SAT 相比，每日 SAT 與物理和專業治療相結合，可以改善出院時恢複獨立功能狀態，縮短 ICU-譫妄、更高的存活率和更多天數的無幫助呼吸。然而，在一項研究中，ICU 患者在機械通氣開始後 4 天(平均 8 天)入組，與標準護理計劃相比，強化物理治療計劃並未改善長期身體機能。盡管這兩項研究都證明了物理治療的可行性，但在 ICU 病程早期開始物理治療可能更有效，而不是在改善 ICU 獲得性虛弱更具挑戰性的時候。

        重點關注危重病人的康複，應從ICU開始，一直到在家康複。與醫學、護理和物理治療師的密切合作和協調是有效和安全策略的基礎。這一點尤其重要，因為疾病負擔不僅影響患者，還影響其家人或其他照顧者。

        家庭參與

        ABCDEF集束化已經發展到包括家庭參與，因為如果沒有納入家庭的願望、疑慮、問題和參與，ICU治療計劃是不完整的。家庭成員和代理決策者必須成為多專業決策和治療計劃的積極合作夥伴。通過這種夥伴關係，確定了患者的偏好，減少家庭的焦慮，醫生可以對決策有合理的建議。

        家庭在ICU查房中是有益的，它不會幹擾教育和溝通過程。報告說，家庭會更加包容，尊重以及對親人的照顧有了更好的理解。護士對團隊溝通和促進家庭關係表示滿意。一些研究表明，通過常規的ICU家庭會議，姑息治療谘詢或倫理谘詢，更多地關注與家人的溝通，可以減少那些最終死亡軌跡的患者的ICU住院時間。一項關於ICU家庭會議期間發生的溝通的研究試圖了解ICU臨床醫生如何就撤回維持生命的治療或壞消息的傳遞進行溝通，以及如何改善這種溝通。大多數臨床醫生未能傾聽並做出適當的反應，未能承認家庭成員情緒的表達，也未能解釋姑息治療的關鍵原則。

        在與家屬溝通時，一個重要的錯失機會是探索患者治療偏好，這對ICU環境中的臨床決策至關重要 。

        在過去的幾十年中，倫理和姑息治療谘詢已被引入醫學實踐，以幫助醫療保健專業人員，患者和代理人做出有關醫療的決定，確保決策過程具有包容性、教育性、尊重文化價值觀，並反映適當的資源利用。當使用倫理谘詢時，它們與醫院和ICU住院時間的減少以及更頻繁地決定放棄維持生命的治療有關。在處理治療衝突時，大多數(87%)ICU醫生，護士和患者/代理人都同意道德谘詢是有幫助的。然而，在最近一項針對接受機械通氣超過1周的四個醫療 ICU 的隨機研究中，姑息治療專家進行的家庭討論(幹預)與標準 ICU 主導的家庭討論(對照)並未改變代理決策者的焦慮或抑鬱症狀 。除了分享溝通外，還鼓勵家庭參與創傷性醫療事件和程序，如心肺複蘇(CPR)。在一些研究中，心肺複蘇術期間的家庭存在與心理變量的積極結果相關，並且不會幹擾醫療工作，增加醫療保健團隊的壓力或導致法醫衝突。事實上，沒有見證心肺複蘇術的親屬比那些目睹心肺複蘇術的親屬更頻繁地出現焦慮和抑鬱症狀 。

        危重症疾病通常不僅影響個人，而且影響他們的整個支持係統，這可能是也可能不是他們的核心家庭，或者家庭的某種組合，以及積極參與支持性角色的朋友或其他照顧者。有鑒於此，不僅要認識到已確定患者的需求，還要認識到 其家人的需求，這一點至關重要。

        總結

        已經回顧了ABCDEF集束化背後的核心證據和特征，其旨在對抗與急性和慢性腦功能障礙相關的危重疾病的不利影響。ABCDEF集束化代表了一種處理組織變化的方法，這些組織變化在ICU患者的治療中創造了文化轉變。這些建議的戰略的多重潛在好處超過了成本和協調的最小風險。最終，ABCDEF集束化是實現全麵患者護理和最佳資源利用的一條途徑，從而使 ICU患者更具互動性，具有更好的疼痛控製，他們可以安全地與家人和醫療保健提供者一起在危重病的最早階段參與更高層次的身體和認知活動。