【CMT&CHTV 文獻精粹】

導語：本文深入探討了雙膦酸鹽在肝硬化患者骨折預防中的應用效果。該研究不僅填補了現有文獻的空白，更為臨床治療提供了重要的指導意義，對改善肝硬化患者的骨骼健康和生活質量具有深遠影響。

研究背景

在肝病治療領域，肝硬化患者的骨折預防一直被認為是一個極為關鍵卻常被忽視的問題。肝硬化患者由於其獨特的病理特點，如門脈高壓、炎症狀態及高血氨水平，常常伴隨認知功能障礙、營養不良及骨質疏鬆，這些因素共同提高了患者跌倒和骨折的風險。然而，當前針對這一特殊群體骨折預防幹預措施的研究相對匱乏。

2024年6月，Aliment Pharmacol Ther雜誌發表了一篇題為“Bisphosphonate Effectiveness in Patients with Cirrhosis: An emulated Clinical Trial”的文章，該研究通過模擬臨床試驗的方法，探討了雙磷酸鹽類藥物在肝硬化患者中的有效性。研究不僅探討了藥物對骨密度和骨折風險的影響，還進一步評估了其對肝硬化病情進展及生存率的潛在影響。

研究方法

本研究是一項模擬臨床試驗的研究，旨在評估雙膦酸鹽在肝硬化患者中預防骨折的有效性。研究使用了2008—2020年間的國家Medicare數據，對新診斷為肝硬化和骨質疏鬆的患者進行了5年骨折風險的觀察。研究對象被分為雙膦酸鹽使用者(253例)和非使用者(20 888例)兩組，平衡兩組的基線特征後評估了治療意向和實際治療效果。

研究結論

雙膦酸鹽降低骨折風險的顯著效果

本研究在對Medicare數據的深入分析中，揭示了雙膦酸鹽在降低肝硬化患者骨折風險方麵的顯著效果。意向性治療分析顯示，使用雙膦酸鹽的患者總體骨折風險從33.0%降低至27.5%，差異具有統計學意義(P=0.000 4)。這一結果在不同年齡、性別和肝病原因的亞組中表現出異質性，尤其是在65歲以下患者中，骨折風險降低了近44%(sHR=0.56)，男性患者降低了36%(sHR=0.64)，非酒精性肝病患者降低了15%(sHR=0.85)(表1)。

骨折類型分布的多樣性變化

盡管雙膦酸鹽減少了總體骨折風險，但在不同類型的骨折中，效果並非一致。具體來說，上肢和股骨的骨折風險分別顯著降低了21.6%(P<0.000 1)和7.7%(P=0.005)，而脊柱、肋骨和顱骨的骨折風險卻有所增加，分別增加了35.8%、25.0%和16.1%。這一發現提示我們，雙膦酸鹽可能對某些部位的骨骼具有更強的保護作用，而對其他部位的效果則需要進一步研究(表2)。

治療依從性與骨折風險的關聯

實際治療分析進一步強調了治療依從性的重要性。研究發現，雙膦酸鹽的累積暴露與骨折風險的降低顯著相關(sHR0.95, 95%CI0.91-0.98)。然而，治療的不一致性表明，僅有29.9%的患者在整個隨訪期間持續使用雙膦酸鹽。這一發現突出了提高患者用藥依從性的必要性，以確保治療效果的最大化。

雙膦酸鹽使用的安全性和潛在益處

研究還觀察到，使用雙膦酸鹽的患者發生食管靜脈曲張出血的風險顯著降低(P<0.000 1)，這可能與雙膦酸鹽的安全性有關。盡管這一結果不太可能直接與藥物效果相關，但其確實提供了關於雙膦酸鹽使用安全性的一個積極信號。

總結

本文采用了模擬臨床試驗的方法，有效地克服了觀察性研究的常見局限性，通過使用逆概率加權的方法，提供了更為可靠的因果推斷，揭示了雙膦酸鹽治療在不同亞組中的異質性效果，為臨床實踐中個體化治療提供了依據。

參考文獻

TAPPER EB, MARTINEZ B, JEPSEN P, et al. Bisphosphonate effectiveness in patients with cirrhosis: an emulated clinical trial[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2024, 26. DOI: 10.1111/apt.18127. Epub ahead of print.

編輯：石頭

二審：清揚

三審：碧泉

排版：半夏