求解他汀臨床應用之惑三：他汀在老年患者中的應用

　　解放軍總醫院老年心內科葉平教授：高齡並非他汀治療的禁忌，但臨床醫生為老年患者處方他汀之前應合理評估其用藥風險，在用藥過程中應注意監測不良反應，並關注藥物的相互作用。

高齡並非他汀治療的禁忌

　　大量臨床試驗和薈萃分析結果為老年患者從他汀治療中獲益提供了充分證據。

　　2002年發表於《柳葉刀》雜誌的PROSPER研究是首項專門針對老年患者的他汀治療研究。研究入選5804例有心血管疾病史或心血管疾病危險因素的老年患者，服用普伐他汀40 mg/d並隨訪3.2年後，與安慰劑組相比，LDL-C和TG分別降低34%和13%，HDL-C升高5%，且兩組均未見橫紋肌溶解症，也未出現肌酸激酶（CK）升高超過10倍ULN和肝酶超過3倍ULN的現象。

　　2010年3月發表於《美國心髒病學會雜誌》（J Am Coll Cardiol）的一項瑞典研究進一步驗證了他汀對於老老年患者的益處。該研究入選了1999-2003年間因急性心肌梗死入院的2萬餘例80歲以上患者，他汀治療使其全因死亡率和心血管死亡率顯著下降，且並未增加腫瘤發生風險。

　　由此可見，高齡並非他汀治療的禁忌，他汀對於老年（包括老老年）患者的益處明確，總體安全性較好，不良反應較少見。

老年患者應用他汀的注意事項

　　老年人具有並存多種慢性疾病、服藥種類多、肝腎功能減退等特點，藥物代謝受到影響，藥物相互作用增加，因而他汀治療不良反應的風險增加，因此臨床醫生在處方他汀時應注意以下3點。

　　 ● 首先應評估老年患者服用他汀的獲益與風險，確定啟動他汀治療的必要性，並根據患者個體情況（血脂水平、用藥情況、危險分層等）來選擇合理的藥物及合適的劑量。由於70歲以上老年人LDL-C水平通常較年輕人低，故在通常情況下無需采用大劑量他汀。盲目使用大劑量他汀可能會升高不良反應發生率：在PRROVE-IT研究中，大劑量他汀組肝酶升高超過3倍ULN的發生率為標準劑量組的3倍；在SEARCH研究中，辛伐他汀80 mg組肌病（0.9%對0.02%）和橫紋肌溶解（0.02%對0）風險均高於20 mg組。

　　 ● 注意監測他汀治療過程中的不良反應，包括肝功能和肌酶變化，以及患者體力情況和肌肉情況。

　　 ● 關注藥物的相互作用，尤其是老年患者在使用多種藥物治療狀態下加用他汀，可能誘發藥物相互作用，導致不良反應出現，特別是多種代謝途徑相同的藥物聯合應用時，加用較小劑量他汀，或聯用代謝途徑不同的藥物可能減少藥物的不良反應。

（作者：解放軍總醫院老年心內科葉平教授；陳婕整理）