本文作者：浙江大學醫學院附屬第一醫院 鄭樹森

　　中國目前已經成為器官移植第二大國，至2010年底，全國已累計完成肝移植19330例，其中活體肝移植1452例。我國的肝移植臨床水準已接近國際水平，部分中心已達國際先進水平，並且我國器官移植科學化、規範化建設正在穩步進行，中國肝髒移植登記係統（CLTR）已經成為與美國移植受者科學注冊係統（SRTR）及歐洲肝髒移植注冊係統（ELTR）並列的三大肝移植數據庫。

器官短缺與開拓供器官

　　世界範圍內移植器官短缺日趨嚴重，我國器官短缺形勢尤為嚴峻。我國每年有30多萬患者死於各種終末期肝病，約有150萬潛在的器官移植受者，但每年移植手術僅為1萬例左右。目前中國器官供需比例約1∶150，而美國是1∶4，英國是1∶3。

　　改善DCD供肝肝移植預後

　　在歐美各國，腦死亡得到立法，通常采用腦死亡器官捐獻（DBD）供器官。由於器官短缺，心髒死亡器官捐獻（DCD）供器官采用數量逐漸增多。DCD供肝屬於邊緣供肝的一種，膽道缺血性並發症、移植物功能障礙與原發性無功能是DCD供肝肝移植的主要並發症。美國器官共享網絡（UNOS）、SRTR等2010年的數據表明，DCD供肝的肝移植預後較DBD供肝效果差。 供者年齡大於60歲，供肝的熱缺血時間大於20 min，冷缺血時間大於8 h被認為是造成DCD供肝效果差的主要原因。

　　改善DCD供肝肝移植的預後是眾多學者努力的方向，如合理選擇保存液，將DCD供肝應用於終末期肝病模型（MELD）評分大於30分或病情危重的患者，盡量避免將DCD供肝應用於丙型肝炎肝硬化患者等。

　　建立DCD工作指南

　　目前，在我國腦死亡尚未立法的情況下，DCD供者將是最具開發潛能的供者來源。2010年1月我國製定了《中國心髒死亡器官捐獻工作指南》，筆者所在單位於2010年10月和12月在浙江紅十字會協助下，成功實施了浙江省第一例和第二例DCD供者肝移植，患者肝移植術後的效果良好。

　　多渠道開拓供肝來源

　　活體供肝肝移植（LDLT）是開拓供肝來源的重要途徑，同時顯著減少受者等待時間，但是LDLT在外科技術上更加複雜，許多活體肝移植關鍵技術標準和規範尚未確立。目前國際上供者死亡已經超過20例，必須將優先考慮供者的原則作為活體肝移植術首要醫學倫理原則，受者及供者雙方必須對活體肝移植的風險充分知情，對供者和受者進行科學評估和選擇至關重要。

　　建立多渠道的以DCD為主要髒器來源的人體器官捐獻與分配係統是我國器官移植事業發展的重要出路，同時，我國應積極地推進腦死亡立法，推進腦死亡器官捐獻，促進我國器官移植的發展。

肝癌肝移植的研究進展

　　探索完善移植標準

　　每年全球新發肝癌50萬～100萬例， 40%以上的肝癌患者在我國。探索科學合理的肝癌肝移植標準是肝移植領域的研究熱點之一。

　　米蘭標準作為肝癌肝移植的經典標準，一度被國際各大肝移植中心采用。隨著肝癌肝移植的廣泛開展，移植學家發現，米蘭標準過於嚴格，使得部分肝癌患者失去移植機會，國際上各個中心相繼提出了自己的肝癌肝移植標準（見圖）。

　　浙江大學醫學院附屬第一醫院肝移植中心提出肝癌肝移植杭州標準。按照杭州標準進行肝移植的患者5年生存率與各中心按照米蘭標準進行肝移植患者5年生存率相似，法國學者奧代特（Audet）等認為，杭州標準與米蘭標準相比沒有降低患者 1、3和5年生存率，較米蘭標準擴大了37.5%肝癌肝移植受者人群，也適合西方人群。杭州標準是中國提出的首個結合腫瘤病理分期和生物學特性的國際性肝移植標準，在2010年第6屆國際肝移植學會（ILTS）年會上，杭州標準被多位學者引證。

　　降期治療

　　肝移植手術往往都有一定的供肝等待時間，嚴格的肝癌肝移植標準讓部分肝癌患者無法獲得供肝，因此這部分受者需要合適的降期治療。意大利蒙塔利（Montalti）等研究了154例肝癌肝移植受者，發現術前降期治療可以明顯地減少術後腫瘤複發。美國卡什亞伯 （Kashyap） 對比符合和超出米蘭標準的肝癌肝移植患者，認為符合米蘭標準的受者術前降期治療有利於提高術後生存率，但對於腫瘤較大的患者術前降期治療意義不大。

　　防止術後複發

　　肝癌肝移植術後腫瘤複發嚴重影響患者的生存。意大利學者高迪奧（Gaudio）等發現，AFP＞20 ng/ml和MELD評分＞25是肝移植術後肝癌複發的獨立危險因素。法國學者發現AFP＞400 ng/ml和膽管細胞癌是肝移植術後肝癌複發的獨立危險因素。我國香港學者把正電子發射體層攝影（PET）/CT引入肝移植術後預測體係，發現精確地評估腫瘤分期，可以降低肝移植術後腫瘤複發率。還有學者發現小肝移植物是導致活體肝移植肝癌複發的危險因素。美國學者建立了肝癌複發預測評分係統，意大利庫凱蒂（Cucchetti）等采用人工神經網絡係統預測肝移植術後腫瘤複發。

　　總之，肝癌肝移植治療是一項係統工程，防止術後肝癌複發是治療核心，發現新的預測腫瘤複發的標誌物，製定合適的肝癌肝移植標準和應用新型術後抗複發的藥物是提高肝癌肝移植療效的三大途徑。

中國肝移植領域亮點

　　應用基礎研究

　　筆者所在單位作為首席科學家單位組織全國10多所大學移植中心和研究所承擔的國家重點基礎研究項目（973項目）——移植器官慢性失功的免疫應用基礎研究獲得了科技部為期5年的滾動支持，提出了肝移植術後防治乙肝複發的小劑量乙肝免疫球蛋白聯合拉米夫定的治療方案，以及免疫抑製劑使用的個體化方案等。

　　李蘭娟院士創新性地提出了感染微生態的理論，並將微生態理論用於肝移植感染及慢性失功的預防領域。

　　藥物研發領域

　　免疫抑製劑的正確使用是維持移植患者健康生存的基礎，以前的免疫z抑製劑依賴進口，目前我國自主生產的環孢菌素和嗎替麥考酚酯（MMF）經過國內多家移植中心的驗證證實，可獲得與進口免疫抑製劑同等的療效。

　　交流平台提高

　　《國際肝膽胰疾病雜誌》是我國肝膽胰領域的第一本國際期刊，已經被美國科學引文索引（SCI）收錄，2010年最新公布的期刊引用報告（JCR）首發影響因子為1.183，這一期刊創建了該領域國際學術交流的平台。

　　轉化醫學的應用

　　轉化醫學倡導從臨床中發現問題，由基礎研究人員深入研究，然後再將基礎科研成果快速轉向臨床應用，以提高醫療總體水平。轉化醫學在異種移植人造肝髒和術後防止移植物慢性失功等方麵都有很大的應用前景。隨著轉化醫學的發展，相信我國器官移植會有更好的治療效果，使更多患者受益。