[上接《一例肝肺綜合征的診治經過(上) 》]

圖肝肺綜合征（HPS）患者動脈低氧血症的機製在健康人的均質肺中，肺泡通氣和肺血流均勻一致（A），毛細血管直徑為8～15 μm，氧正常彌散入血管，通氣—灌注相稱。肝肺綜合征患者肺（B）很多毛細血管擴張，血流不均勻，肺泡通氣—灌注不匹配是低氧血症的主要機製，在最晚期可能同時存在氧彌散至擴張毛細血管的中心受限（粗箭頭）。圖片引自《新英格蘭醫學雜誌》（N Engl J Med2008，358:2384）。

分析與討論

　　肝肺綜合征（HPS）是在慢性肝病和（或）門脈高壓的基礎上出現肺內血管異常擴張，氣體交換障礙，動脈血氧合作用異常導致的低氧血症及一係列病理生理變化和臨床表現。HPS首先由弗盧克格（Fluckiger）描述，1977年肯尼迪（Kennedy）與克努森（Knudson）提出該概念。

　　發病機製

　　各種急、慢性肝病均可伴有肺血管異常和動脈低氧血症，最主要是在慢性肝病導致的肝硬化患者。

　　HPS所致低氧血症最主要的原因是肺通氣/血流比例失調，其確切發生機製仍不明確。目前認為主要是因為肺內血管擴張和分流的形成，加之缺氧性肺血管收縮受損和高動力循環的存在，從而導致動脈低氧血症的發生（見圖）。

　　腸源性肺血管擴張物質如胰高血糖素、血管活性腸肽、前列腺素、血管緊張素-2、γ-氨酪酸、5-羥色胺等及一氧化氮在HPS發病機製中具有重要作用。其他可能參與的原因包括肺外分流如門靜脈和肺靜脈分流的形成、肺內動脈高壓、間質性肺纖維化等。

　　臨床特點

　　HPS表現為由原發性肝病、肺內血管擴張和動脈氧合不足所構成的三聯征，臨床以原發肝病及肺部病變為特點。

　　患者無原發性心肺疾病，多數在肝病基礎上逐漸出現呼吸係統表現，如發紺、呼吸困難、杵狀指（趾）、直立性缺氧[患者由仰臥位改為站立位時氧分壓（PaO2）降低＞10%]、仰臥呼吸（由仰臥位改為站立位時出現心慌、胸悶、氣短症狀，回複仰臥位狀態上述症狀改善）等。

　　進行性呼吸困難是HPS最常見的肺部症狀，發紺是唯一可靠的臨床體征，仰臥呼吸、直立性缺氧是本症最具特征性表現。肺部檢查一般無明顯陽性體征。

　　診斷標準

　　根據歐洲呼吸病學會和歐洲肝髒研究學會的相關指南，HPS的診斷標準為以下幾點：① 肝病基礎 通常有門脈高壓症，有或無肝硬化；② 低氧血症 PaO2< 80 mmHg或肺泡—動脈氧分壓梯度 ≥ 15 mmHg；③ 肺血管擴張 患者存在以下至少一項，即對比增強超聲心動圖陽性、锝（99mTc）巨聚合白蛋白肺掃描，腦的攝取>6%。

　　輔助檢查

　　肺功能測定 可測定肺活量、最大通氣量、功能殘氣量、肺總量、呼吸儲備容積、殘氣量/肺總量（R/T）、1秒鍾用力呼氣容積及肺一氧化碳彌散量等。

　　對於無明顯胸、腹水的HPS患者，雖然肺容量及呼氣量可基本正常，但可有較明顯的彌散量改變，即使校正血紅蛋白後仍明顯異常。

　　動脈血氣分析 HPS時肺泡氧分壓下降，小於70 mmHg；氧飽和度下降，小於90%。直立位和仰臥位時PaO2下降，大於10 mmHg；肺泡-動脈氧分壓比值梯度（A-aPO2）上升15～20 mmHg。A-aPO2較PaO2更靈敏，可作為HPS的主要診斷依據。

　　造影劑增強的二維超聲心動圖 這是證實肺內血管擴張的無創檢查的首選方法。攪動生理鹽水和靛青綠染料可產生60～90 μm的微泡，給患者靜脈注射吲哚氰綠後，微氣泡在右心房出現時，二維超聲心動圖上可產生瞬間回聲或雲霧狀陰影。在右心房出現上述超聲變化3～6個心動周期後，左心房也出現同樣變化，即提示有肺內血管擴張。該方法比動脈血氧分壓及肺掃描更敏感。經食管二維超聲心動圖更容易檢測這種微小氣泡，敏感性更高。

　　HPS肺血管造影 Ⅰ型—彌漫性前毛細血管擴張，表現為彌漫分布的蜘蛛樣影像，吸100%氧氣可以使PaO2升高。Ⅱ型—斷續的局部動脈畸形或交通支，表現為孤立的蚯蚓狀或團狀影像，吸100%氧氣對PaO2無影響。

　　CT表現 胸部CT可顯示肺遠端血管擴張，有大量異常的末梢分支，雖無特異性，但可以排除引起低氧血症的其他原因，包括肺氣腫、肺纖維化等。

　　胸部X線 無特異性，立位時可見到在兩肺基底部顯示間質性浸潤，為血管擴張的陰影，平臥時消失。

　　治療手段

　　目前，在對HPS的治療尚缺乏有效措施的情況下，積極有效地治療肝髒原發疾病是該病治療的基礎，可輔以下列治療方法。

　　吸氧及高壓氧艙 目前認為，一旦確立診斷，應盡早給予治療，糾正低氧血症。病情較輕的早期，即需要給氧，可給予2～3 L/min，鼻導管給氧，改善低氧血症，隨著病情的發展，氧流量需要逐步增加，後期患者可使用呼吸機加壓給氧或高壓氧艙給氧。對於病情較重或右向左分流者單純氧療效果並不明顯。

　　血管活性藥物治療 血管活性藥物是肝肺綜合征患者內科治療研究涉及最多的，但臨床療效尚難肯定。常用藥物有阿米三嗪、生長抑素及其類似物、前列腺素抑製劑、環磷酰胺、糖皮質激素、擬交感神經藥物（異丙腎上腺素）、β受體阻滯劑（普萘洛爾）、血管內皮素、雌激素抑製劑、一氧化氮等。

　　肺動脈栓塞治療 僅對於孤立的、較嚴重的肺血管擴張或動靜脈交通支采用局部肺血管栓塞療法，可獲得較好療效。

　　肝移植 目前認為肝移植仍然可能是治療肝肺綜合征的根本措施。對於肺泡氣體彌散功能較好，吸入純氧有較好反應，能在麻醉過程中安全進行氧合的患者，應首選肝移植治療。

　　經頸靜脈肝內門體分流術 降低門靜脈壓力可改善肺內分流，減少神經和體液因素對肺血管的擴張作用，其增強氧合作用已得到證實。但其確切療效尚待進一步研究。

　　總結

　　綜上所述，HPS目前尚無任何確實有效的治療手段，針對原發肝髒疾患的治療尤為重要。對於肝硬化患者，尤其是肝掌及蜘蛛痣陽性、門靜脈高壓者，應注意HPS的可能，及時發現並給予對症處理（如低流量吸氧等），可以改善患者的預後。