在繼續醫學教育方麵,本次AASLD年會的重點是“肝硬化——當前挑戰和未來方向”。繼續醫學教育課程由6個小節組成,32位教授對肝硬化進行了係統的講述和展望。現對其中部分內容進行總結,供讀者參考借鑒。
在繼續醫學教育方麵,本次AASLD年會的重點是“肝硬化——當前挑戰和未來方向”。繼續醫學教育課程由6個小節組成,32位教授對肝硬化進行了係統的講述和展望,內容包括慢性肝髒疾病引起的肝纖維化、肝硬化自然史、代償期肝硬化的診治、如何預防失代償肝硬化的發生、肝硬化進程中急性肝損害的影響、失代償期肝硬化患者的門診治療、失代償期肝硬化患者的住院治療以及原發性肝膽腫瘤的診治等。現對其中部分內容進行總結,供讀者參考借鑒。
對於肝硬化處理方麵有爭議的三項內容,即輕微/亞臨床肝性腦病的治療、門靜脈血栓的抗凝治療及<2 cm肝細胞癌(HCC)的立即治療,分別安排兩位教授進行完全相反兩種意見的論證。
輕微/亞臨床肝性腦病的爭議
對於輕微/亞臨床肝性腦病,一種觀點是應及時進行診斷和治療。
輕微肝性腦病是指臨床上雖無典型的肝性腦病症狀及體征,無化驗檢測異常,可從事日常生活和工作,但采用精細的智力測驗和(或)電生理檢測,可發現異常。這些患者反應力常降低,不宜駕車、操作機械及高空作業。隨機對照試驗已證實,乳果糖、利福昔明可以改善輕微肝性腦病患者的認知功能。
但是,對於輕微肝性腦病的診斷,目前尚無統一標準,一般將智力測驗及(或)誘發電位異常者診斷為輕微肝性腦病。
特殊的智力定量檢查(數字連接試驗、數字符號試驗、木塊圖案測驗等)簡單、易行,但在分析測驗結果時,必須考慮受試者年齡、職業、文化程度的影響,結果易產生偏倚。畫鍾試驗及臨界頻率閃爍儀不受受試者文化程度、年齡、職業等的影響,但是其診斷價值還有待進一步評價。
對於客觀的誘發電位、腦電地形圖、影像學檢查等,目前尚無統一診斷標準。因此,對於輕微肝性腦病,很有必要進行深入研究,建立統一的診斷方法和診斷標準,提高早期診斷率和早期治療率,以避免患者因駕駛、機械操作所導致的事故發生,也防止進一步發展為臨床型肝性腦病。
肝硬化門靜脈血栓治療的爭議
對於肝硬化門靜脈血栓的治療有兩種觀點,即抗凝治療和不抗凝治療。
不抗凝治療觀點的依據在於:AASLD指南對於門靜脈血栓進行抗凝治療還是不進行抗凝治療均無推薦意見,無肝硬化抗凝治療的隨機對照試驗,肝硬化無症狀的門靜脈血栓自然史不明確,肝硬化患者抗凝治療的監測很困難,肝硬化門靜脈血栓的危害還有待進一步明確等。
不過,對於急性門靜脈血栓患者,應該給予抗凝治療。
很早期HCC處理的爭議
對於很早期HCC(<2 cm)的處理,究竟是立即治療,還是監測、等待?有一種觀點認為,相對於治療早期HCC,治療很早期HCC並不能提高生存率,因此,可以監測、等待。
但根據即將在《柳葉刀》雜誌上發表的2011年更新的巴塞羅那臨床肝癌分期標準(BCLC),很早期HCC,如果處於代償期、Child-Pugh A級、終末期肝病模型(MELD)< 15、肝靜脈壓力梯度(HVPG)< 10 mmHg、膽紅素正常,則可進行外科切除或射頻治療,但如為肝功能失代償期,應考慮進行肝移植。
本次課程對於肝硬化的各個階段、各種並發症以及肝硬化基礎上的合並症(腫瘤、感染等)的診斷和處理建議,對於肝纖維化、肝硬化的預防建議,均來源於循證醫學依據,對臨床醫生有很好的指導意義。
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