患者為女性,46歲。因“反複肝功能異常1年”入院。最終的診斷為慢性DILI。囑患者立即停用冬蟲夏草、人參、靈芝等保健品。患者入院後複查肝功能,提示ALT輕度升高,AST、γ-GT、ALP、膽紅素、ALB均在正常範圍內。給予複方益肝靈(84 mg ,口服,tid)、熊去氧膽酸 (250 mg,口服,tid)治療。1個月後複查肝功能降至正常,之後所監測的肝功能結果均正常。
病史摘要
患者為女性,46歲。因“反複肝功能異常1年”入院。
患者1年前體檢發現肝功異常,γ-穀氨酰轉移酶(γ-GT)為90 U/L, 丙氨酸氨基轉移酶(ALT )為37 U/L,天冬氨酸氨基轉移酶(AST)為35 U/L,堿性磷酸酶(ALP)為98 U/L ,總蛋白 (TP)為67.9 g/L,白蛋白(Alb)為36.8 g/L,總膽紅素(TBil)為9.4 μmol/L,直接膽紅素(DBil )為2.5 μmol/L。患者因當時無自覺不適,未予以重視。
4個月前,患者查體發現ALT為64 U/L,AST為67 U/L,γ-GT為185 U/L,ALP為162 U/L。
患者在我院進一步完善檢查。結果顯示,乙肝表麵抗原(HBsAg)陰性,抗丙肝病毒抗體(抗-HCV)陰性。在自身抗體檢查中,抗線粒體抗體(AMA)為1:80,抗核抗體(ANA)為1:80,抗胃壁細胞抗體(APCA)陰性,抗平滑肌抗體(ASMA)陰性,AMA-M2、M4、M9陰性,抗幹燥綜合征A抗原(SSA)抗體陰性,抗幹燥綜合征A抗原(SSB)陰性,抗Sm抗體(診斷紅斑狼瘡的特異性抗體)陰性,抗中性粒細胞胞漿抗體 (ANCA)陰性。免疫球蛋白檢查顯示,IgM 為4.51 g/L,升高,IgG、IgA、C3、C4均正常。蛋白電泳檢查顯示γ球蛋白為21.1%,升高,其餘均正常。
腹部超聲檢查示彌漫性肝損害。考慮為自身免疫性肝病,患者3個月前開始口服熊去氧膽酸(250 mg tid)。
2周前複查肝功,ALT為70 U/L,AST為55 U/L,γ-GT為69 U/L,ALP為109 U/L ,TP為74.2 g/L,Alb為46.8 g/L,TBil為12.4 μmol/L,DBil為2.3 μmol/L。為進一步明確診斷收入院。
患者自發病以來,無發熱、皮疹、關節痛,無眼幹、口幹、口腔潰瘍,無鼻出血及牙齦出血,無嘔血、黑便,無陶土樣大便。偶有乏力,休息後可緩解,食欲睡眠尚可。
否認有高血壓、糖尿病、冠心病病史,否認病毒性肝炎、結核病史及密切接觸史。無輸血史以及手術史。
患者近1年餘間斷服用冬蟲夏草、人參、靈芝等保健品。
患者無飲酒史,無不潔飲食史。無疫區、疫水接觸史,也無化學毒物接觸史。婚育史及家族史無特殊。
入院查體與分析
患者生命體征平穩,神誌清楚,精神可。
皮膚黏膜色澤正常,無肝掌,無蜘蛛痣,全身淺表淋巴結無腫大。
雙肺呼吸音清,無公式音。心律齊,各瓣膜聽診區未及雜音。
腹部平坦,腹軟,無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝肋下未及,劍下可及約3.0 cm,質軟,無觸痛,脾肋下未觸及,移動性濁音陰性,雙側腎區無叩痛,腸鳴音正常。雙側下肢無可凹性水腫。
入院分析
患者為中年女性,近1年餘間斷服用冬蟲夏草、人參、靈芝等保健品。反複肝功能異常1年,以γ-GT、ALP升高為主,偶有乏力,無皮膚鞏膜黃染及消化道症狀,無口幹、眼幹、發熱、皮疹、關節腫痛。查體未見明顯異常。門診化驗HBsAg、抗-HCV均陰性,自身抗體中ANA陽性,但AMA兩次檢查不一致,AMA總抗體陽性,但M2、M4和M9亞型均為陰性。其他自身抗體為陰性。
初步診斷為肝功能異常,原因待查。結合患者的病史、查體以及已有的化驗檢查結果,分析肝功能異常的原因可能有以下幾種。
1. 原發性膽汁性肝硬化
患者為中年女性,慢性病程,反複肝功能異常,ALP和γ-GT升高;ANA陽性,AMA總抗體陽性,γ球蛋白及IgM升高,故考慮原發性膽汁性肝硬化的可能性大。但是,患者無口幹、眼幹、發熱、皮疹、關節腫痛等症狀,且AMA-M2、M4、M9均為陰性。因此,診斷尚不能最後確定,入院後須複查自身抗體譜,必要時行肝活檢檢查明確診斷。
2. 藥物性肝損害(DILI)
患者1年餘前開始服用多種中藥保健品,1年前查體發現肝功能異常,因此有藥物性肝損害的可能,可行肝活檢明確診斷。
3. 自身免疫性肝炎
患者為中年女性,反複肝功能異常,ANA陽性,γ球蛋白升高,應注意有無自身免疫性肝炎可能,但該病多以轉氨酶升高為主,抗SMA等自身抗體陽性。目前,該患者的診斷依據尚不足,可複查自身抗體,必要時行肝活檢明確診斷。
4. 慢性病毒性肝炎
患者近1年反複肝功能異常,應注意有無慢性病毒性肝炎可能。
但是該患者既往沒有慢性肝病病史,入院前查HBsAg及抗-HCV也為陰性,因此,慢性病毒性肝炎暫可除外。
5. 非酒精性脂肪性肝炎
患者無體型肥胖,無高血壓、糖尿病、高脂血症等病史,超聲未提示脂肪肝。該診斷可能性不大。
6. 酒精性肝病
患者既往無飲酒史,可除外酒精性肝病。
7. 遺傳、代謝性肝病
常見的遺傳、代謝性肝病包括肝豆狀核變性、α1抗胰蛋白酶缺乏症及血色病。患者為中年女性,近1年發現肝功能異常,無肝病家族史,不支持上述疾病診斷。入院後擬行相關檢查進一步除外。
8. 甲亢性肝損害
甲狀腺功能亢進可引起肝損害,可有心慌、手抖、煩躁易怒、多食、消瘦等症狀,伴甲狀腺功能功異常。但該患者無上述症狀,考慮該病可能性不大。可在入院後進一步檢查甲狀腺功能。
因此,患者肝功能異常原因以自身免疫性肝病及藥物性肝損害(DILI)可能性最大。入院後進一步完善檢查,必要時行肝活檢。
入院後觀察與分析
入院後的血常規結果正常。HBsAg、抗-HCV陰性,抗甲肝病毒、戊肝病毒抗體均陰性;抗EB IgM抗體及抗巨細胞病毒(CMV)IgM陰性;甲狀腺功能正常;銅藍蛋白、α1抗胰蛋白酶、鐵蛋白正常。
複查ALT為52 U/L,AST為38 U/L,ALP為98 U/L,γ-GT為53 U/L,TP為63.4 g/L,ALB為40.5 g/L,TBil為7.0 μmol/L,DBil為 2.1 μmol/L,膽固醇為4.35 mmol/L,甘油三酯為0.53 mmol/L。
在自身抗體檢查結果中,AMA-IgG M2、M4、M9均陰性,ANA 為1:160,抗內皮細胞抗體陰性,抗蛋白酶3抗體、抗髓過氧化物酶抗體、SSA、 SSB 、抗核糖核蛋白抗體及Sm均陰性,SMA陰性,抗肝腎微粒體抗體、抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體(SLA/LP抗體)、抗肝細胞溶質抗原抗體(LC-1抗體)也均陰性。
超聲檢查顯示彌漫性肝損害。
病史、臨床症狀及檢查結果不支持病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、肝豆狀核變性、α1-抗胰蛋白酶缺乏症、血色病等肝病類型。
患者為中年女性,AMA陽性,結合ALP升高,高度懷疑原發性膽汁性肝硬化,但AMA -M2 、M4、M9均陰性,入院進一步查自身抗體譜顯示AMA為陰性,且患者病史中ALP僅輕度升高,結合患者無口幹、眼幹、發熱、皮疹、關節腫痛等症狀,原發性膽汁性肝硬化證據不足。結合患者用藥史,藥物性肝損害導致肝功能異常可能性最大。為進一步證實上述分析,行超聲引導下肝活檢穿刺術。
肝組織學活檢結果
肝活檢顯示(見上圖),肝細胞彌漫性水樣變性,部分氣球樣變,少量肝細胞內色素顆粒沉著,散在少數點灶狀壞死,有凋亡小體;肝竇內少量炎細胞浸潤;彙管區輕度擴大,中等量炎細胞浸潤,其中可見嗜酸性細胞及漿細胞,未見明確界麵炎;小膽管增生,少數損傷。結論為慢性DILI,病變程度相當於G1S1,無自身免疫性肝病組織學證據。
最終的診斷為慢性DILI。
治療及轉歸
囑患者立即停用冬蟲夏草、人參、靈芝等保健品。患者入院後複查肝功能,提示ALT輕度升高,AST、γ-GT、ALP、膽紅素、ALB均在正常範圍內。給予複方益肝靈(84 mg ,口服,tid)、熊去氧膽酸 (250 mg,口服,tid)治療。1個月後複查肝功能降至正常,之後所監測的肝功能結果均正常。
[未完待續,見《一例保健品所致的藥物性肝損害》(下)]
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