一、病例資料

　　患者女性，29歲，因停經260d，胎動頻繁半天，於2010年2月1日入院。2000年初肝功能反複異常，接受間斷保肝治療。2007年5月，在外院經B超和CT檢查，發現肝右葉出現4.5cm×3.2cm×2.7cm占位病變，肝功能異常，HBV DNA 2.1×105拷貝/ml，甲胎蛋白1210ng/ml，診斷為肝炎肝硬化、原發性肝癌。

　　2007年6月在數字減影血管造影下行肝動脈化學治療栓塞術，7月在B超引導下行微波消融治療各1次，同時予以替比夫定抗病毒治療。3個月後肝功能正常，HBV DNA 103拷貝/ml，甲胎蛋白20ng/ml。2008年複查B超及CT結果顯示肝髒右葉占位病變縮小至3.1cm×2.8cm×2.5cm，甲胎蛋白9.8ng/ml、肝功能正常，HBV DNA<500拷貝/ml。於2009年6月發現妊娠，繼續服用替比夫定，末次月經為2009年5月14日。停經45d，少量陰道流血，予以黃體酮治療1周好轉。

　　懷孕第21周轉至南京市第二醫院婦產科門診，超聲檢查：肝髒：右葉斜徑14.5cm，左葉上下徑8.3cm，左葉前後徑5.7cm，肝包膜不光整，肝內回聲粗細不等，分布不均勻，肝內血管分支走行顯示僵硬、扭曲。肝右葉見3.3cm×2.2cm×2.6cm強回聲團塊，界欠清，內部回聲不均，後方回聲衰減，內未見明顯血供;門靜脈：內徑為19.5mm;膽囊：長徑為6.2cm，寬徑為2.7cm，膽囊壁增厚，模糊;脾髒：肋間厚5.5cm，脾上下徑為17.1cm。血常規：白細胞10.31×109/L，中性粒細胞84.1%，淋巴細胞11.8%，血紅蛋白濃度99g/L，血小板計數52×109/L，凝血酶原時間13.4s、活化部分凝血活酶時間32.6s;白蛋白33.1g/L;HBV DNA<500拷貝/ml。考慮門靜脈高壓，脾大，脾功能亢進。向患者交待妊娠風險，其強烈要求繼續妊娠，回當地婦幼保健院常規產前檢查。

　　2010年2月1日感胎動頻繁，無宮縮急診入住我科。查體：體溫36.5℃，心率80次/min，呼吸20次/min，血壓128/84mmHg(1mmHg=0.133kPa)，神誌清醒，全身皮膚黏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣，心肺聽診無異常，妊娠腹型，下肢浮腫I。產科檢查：宮高35cm，腹圍102cm，胎位為左枕前，胎心率160次/min，胎膜完整，骨盆外測量正常範圍。輔助檢查：血常規：白細胞6.5×109/L，中性粒細胞88.7%，淋巴細胞8.3%，血紅蛋白濃度87g/L，血小板計數52×109/L，凝血酶原時間13.7s、活化部分凝血活酶時間33.9s;白蛋白29.6g/L;HBV DNA<500拷貝/ml。

　　超聲檢查：(1)單胎頭位，雙頂徑93.7mm，胎心率174次/min，股骨長徑72.3mm，羊水暗區深度46mm。(2)肝右葉占位病變3.3cm×2.6cm×2.6cm。入院診斷：(1)懷孕2次，沒有生產，260d待產,胎位左枕前;(2)胎兒宮內窘迫;(3)肝炎肝硬化;(4)原發性肝癌。入院後行外科會診：考慮胎兒宮內窘迫，應盡快行剖宮產終止妊娠，術後產科無特殊應盡快轉外科治療，術中注意出血、肝衰竭，並交代預後差的結局。

　　2010年2月2日在全麻下行子宮下段剖宮產術，皮下有較多滲血，以左枕前位分娩1個體質量為2950g男活嬰，Apgar評分8～10分，子宮收縮欠佳，予欣母沛250μg宮體注射及子宮背包式縫合，術中出血約1000ml，立即予以血小板10U，羥乙基澱粉酶500ml注射。因低蛋白血症、貧血，術後予以抗炎縮宮止血及紅細胞懸液、白蛋白等對症支持治療，腹部切口Ⅰ期愈合，複查甲胎蛋白106.8ng/ml,建議轉外科治療。新生兒隨訪至1月齡，未發現畸形，無宮內感染。

二、討論

　　Cobey和Salem報道了33例肝細胞癌合並妊娠的孕婦，其中20例在孕初期死亡。此例患者在微創治療的基礎上聯合抗病毒治療，在治療期間肝髒腫塊未增大，且妊娠期間無複發，有效控製了疾病的進展。孕期檢查發現脾髒增大，血小板減少，考慮脾功能亢進，故手術時采用全麻，新生兒出生時也未發生窒息，母嬰均取得良好的結局。對於代償期乙型肝炎肝硬化患者，國外有關指南或共識建議，隻要檢出HBV DNA，不論其血清HBeAg為陽性或陰性，均應及早開始抗病毒治療。對於HBV感染引起的原發性肝癌患者是否可以聯合抗病毒治療值得進一步探討。

●閱讀更多消化肝病科內容請點擊：http://gi.cmt.com.cn/