病曆簡介

　　2月15日

　　21時50分，患者因胸痛3小時餘由120送至A醫院急診科。患者訴心前區壓榨樣疼痛伴冷汗、麵色蒼白。A醫院予硝酸甘油靜滴及對症處理。查肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶及其同功酶升高。

　　2月16日

　　1時，A醫院以患者冠心病、心絞痛、急性心肌梗死（AMI）待排、左下肺炎收住院。

　　9時10分，A醫院下病重通知，予患者絕對臥床、吸氧、心電監護，胸片示雙下肺斑片狀模糊影，診斷急性冠脈綜合征、AMI（低血壓狀態）、肺部感染。予中心靜脈壓及有創血壓監測、單硝酸異山梨酯 ＋多巴胺+多巴酚丁胺靜滴。當晚測肌紅蛋白、肌鈣蛋白仍高，但較前有所回落。超聲心動圖示左心室壁及心尖搏動減弱，主動脈增寬,主動脈瓣關閉不全。

　　19時，患者再發胸痛，惡心、嘔吐、頻繁室早，血壓偏低，予胺碘酮、硝酸異山梨酯等治療。

　　2月17日

　　7時，家屬提出轉B醫院，但未能實施。患者生命體征波動，繼續抗凝、擴冠、抗心律失常、抗休克等治療之後，病情有所緩解。

　　2月18日

　　0時30分，患者再發心前區悶痛。

　　2時30分，疼痛加劇，煩躁不安，複查心肌壞死標誌物較前增高。

　　5時27分，患者心率70次/分，血壓60/30 mmHg，呼吸30次/分，立即搶救。5時40分左右，患者呼吸心跳停止，繼續搶救。7時25分，患者搶救無效死亡。死亡原因：急性心肌梗死。

　　患者死亡後，A醫院建議行屍體解剖，以進一步明確診斷和判定死因，患者家屬拒絕。

上訴人（A醫院）

　　一審法院判決賠償死亡賠償金沒有法律依據。

　　經一審法院委托某市及省醫學會鑒定，結論均為“構成事故，醫方承擔次要責任”。根據省高級人民法院關於審理醫療損害賠償糾紛案件若幹問題指導意見第16條的規定，次要責任是指醫療損害後果主要由其他因素造成，醫療過失行為起次要作用，醫療機構應承擔20%～40%的責任。

　　一審法院在責任認定上完全拋棄了兩級醫學會的結論，在未有相反證據提供的前提下要A醫院承擔60%的賠償責任沒有事實根據，不符合省高院的相關規定，顯失公正、公平。

　　上訴請求：撤銷一審判決並改判A醫院隻承擔30%的賠償責任(即40035元)，不承擔死亡賠償金；依法對訴訟費等的承擔進行相應調整。

被上訴人（患方）

　　A醫院在對患者的診療過程中，違反了衛生法律、法規和診療護理規範、常規，耽誤了最佳診治時機。

　　A醫院不具有治療AMI的資質，且未向患者及家屬告知該疾病的嚴重性及可選擇的治療方案，采取的救治措施錯誤，未及時轉院，導致了患者死亡。

　　一審判決認定的責任比例不符合事實，應該由A醫院承擔過錯導致的全部賠償責任。

各方意見

　　本案爭議焦點有三個

　　一是AMI診療護理規範、常規的認定；

　　二是不具備介入條件之醫療機構的轉院義務；

　　三是病曆資料保存欠缺、知情同意不足與損害後果之間因果關係認定。

醫方代表

　　醫方代表吳曉東醫方存在醫療過錯。本例患者NSTEMI、心力衰竭、心源性休克、心律失常診斷明確後，僅接受抗血小板治療難以奏效。按目前臨床路徑要求，醫方應給予患者急診血運重建治療（經皮冠脈介入治療或冠脈旁路移植術）；尤其在患者死前病情再度加劇時，醫方仍然僅給予患者藥物保守治療。

　　侵害患者選擇權。醫方拒絕家屬提出的轉院申請，不符合轉診原則，同時侵害了患者及其家屬選擇權，令人難以理解；

　　判決被告醫院承擔40%的責任比例適當。

律師代表

　　律師助理賴嘉敏 本案醫方一直未能提供兩份急診心電圖，已違反《醫療機構病曆管理規定》第九條“醫療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）……在檢查結果出具後24小時內歸入門（急）診病曆檔案”以及《醫療事故處理條例》第八條第一款“醫療機構應當……，書寫並妥善保管病曆資料”之規定。須指出，這不是違反診療護理規範和常規、而是違反部門規章和行政法規的行為。

　　某些醫生可能認為這是小問題，但法律對此監管嚴格。根據2010年7月1日實施的《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條之規定，應推定醫方有過錯，承擔賠償責任。在司法實踐中，醫療機構因病曆不完整被推定有過錯並承擔賠償責任的案例屢見不鮮，醫療機構要完善內部病曆管理製度才能有效防範病曆資料缺失帶來的風險。

[未完待續，下接《轉院是患者權利醫生義務：本案啟示》]