病例簡介

        入院病情摘要

        患者男性，45歲，因上腹痛5天入院。腹痛為持續性，放射至後背。急診化驗血白細胞(WBC)9.26×109/L，中性分類(N)83.2%，血紅蛋白(HB)126g/L，血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)542IU/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)419IU/L，總膽紅素(TBIL)53.0μmol/L，直接膽紅素(DBIL)36.0μmol/L。腹部超聲示脂肪肝，充滿型膽囊結石伴慢性膽囊炎、膽囊萎縮。急診予解痙、抗感染等治療腹痛減輕。發病後黑便1次，量約100g，無嘔吐、發熱。

        既往4年前患急性膽囊炎和膽囊結石。吸煙飲酒史20年。

        診療過程

        入院後化驗血WBC4.52×109/L，HB124g/L，血清γ穀氨酰轉移酶(GGT)527IU/L，TBIL27.3μmol/L。腹部CT平掃示膽囊結石，膽囊萎縮(圖1)，脂肪肝。入院3天再次劇烈腹痛，暗紅色血便500ml，複查HB92g/L，TBIL55.4μmol/L。

        急診胃鏡檢查顯示，胃和十二指腸內見血液，未見活動性出血及出血病灶(圖2)。磁共振胰膽管造影(MRCP)示膽總管上段充盈缺損，中下段顯影不清，肝內膽管擴張(圖3)。急診行內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)插管前可見十二指腸乳頭開口處血凝塊(圖4)。ERCP示，十二指腸乳頭開口處見血凝塊堵塞，造影見肝內外膽管充填大量充盈缺損，乳頭括約肌切開後膽管內清理出大量血凝塊，再次造影見肝門區膽管狹窄，管壁尚光滑，考慮炎症及外壓改變，放置鼻膽引流管(圖5)。

圖2 胃鏡所見十二指腸降段新鮮血液

        ERCP後患者腹痛一度緩解，複查TBIL8.3μmol/L，之後上腹痛再次發作，鼻膽引流管引出少量新鮮血液。腹部CT增強掃描見膽囊內造影劑高密度影，直徑約2cm，與一小動脈相連(圖6)。

        選擇性肝動脈造影見肝動脈走形變異，左、右肝動脈均起自腹腔動脈，右肝動脈近分支處見直徑2cm動脈瘤，未見活動出血征象(圖7)。

        急診手術見肝門區炎性粘連嚴重，膽總管管壁水腫，膽囊約9cm×5cm×4cm，膽囊頸部後壁穿孔，湧出大量凝血塊和絮狀物，局部見直徑2cm動脈瘤(圖8)，起自右肝動脈，膽囊內取出6枚多棱形結石。行膽囊切除+右肝動脈結紮術。

        術後病理證實膽囊壁(右肝動脈)假性動脈瘤，膽囊炎。患者術後10天痊愈出院。

        專家點評

        本病例為膽囊結石的壓迫和膽囊的炎症侵蝕比鄰的右肝動脈形成了假性動脈瘤，動脈瘤破入膽囊引起了膽道出血，屬罕少疾病。

        膽管與伴行血管間形成異常通道引起的上消化道出血稱為膽道出血。膽道出血的發病率占上消化道出血的1%~5%，其中90%來自肝內，肝外膽道和膽囊出血較少。膽道出血在臨床上表現為腹痛、黃疸和消化道出血，即Quincke三聯征。處理原則主要是止血和解除膽道梗阻。ERCP乳頭切開聯合鼻膽引流在解除膽道梗阻中占重要作用，選擇性肝動脈造影及栓塞術可以將膽道出血的診斷、定位及治療一次完成，是本病診治的重要方法，出血病灶明確且手術可以徹底治愈的以及膽囊病變引起的出血是手術治療的指征。

        肝動脈瘤是一種少見的血管性病變，主要發生在肝總動脈和肝固有動脈，約1/4居於右肝動脈，常見原因為創傷、膽道感染、結節性多動脈炎、動脈硬化、膽石病侵蝕動脈壁等，因創傷、感染所致者多為假性動脈瘤。臨床表現與動脈瘤的位置有關，肝內型多破入膽管引起膽道出血而肝外型破裂則引起血腹。肝動脈瘤破裂後病死率高達40%~100%，故一經診斷均應手術或介入治療。