病例資料

　　患者女，51歲，兩年前體檢時B超發現“肝血管瘤”,未行任何治療。患者平素上腹有輕度不適，無明顯疼痛。2014年6月26日昆明醫科大學第一附屬醫院CT示：肝多發血管瘤（具體不詳），亦未行任何治療。2015年1月27日患者自覺上腹不適加重，故前來雲南省第二人民醫院肝膽外科門診就診，查體：上腹輕壓痛，無肌緊張，心、肺查體無特殊。既往有慢性胃炎及帶狀皰疹病史，HIV（+）。實驗室資料：血常規檢查無特殊。

　　影像表現

　　平掃：肝髒見多枚大小不一低密度灶，較大者位於肝右葉後段，大小約7.0x7.5cm,平掃CT值約43HU,密度不均勻，其內見更低密度區，CT值約8HU.

動脈期：病灶邊緣呈結節狀強化，病灶內未見強化

靜脈期：隨時間推移，病灶強化範圍擴大

延遲期：對比劑逐漸向中央擴散，病灶CT值最高為104 HU.

　　診斷

　　肝髒多發血管瘤

　　鑒別診斷

　　原發性肝癌：平掃為低密度灶，增強典型表現為動脈早期強化，門脈期造影劑退出較快，延遲掃描為低密度，常在瘤周見一低密度假包膜影，與血管瘤較容易鑒別。有時原發性肝癌表現不典型，與肝血管瘤不易鑒別，若增強時強化病灶超出原平掃低密度灶範圍，則可以考慮為血管瘤，這與其病理機製相關，而這在原發性肝癌中從未見到。此外，肝細胞癌動脈期的強化程度不如肝血管瘤，肝細胞癌平均增強CT值約40HU,而肝血管瘤平均增強CT值達102HU.且原發性肝癌一般有肝硬化和肝炎病史，AFP呈陽性。

　　轉移瘤：多為乏血供，平掃為低密度灶，常可見暈環征，增強常無明顯強化。少數血供豐富，由於其多為門脈供血，因此動脈期很少見強化改變，門脈期常表現為周邊強化，中心不強化，即“牛眼征”,此點可與血管瘤鑒別。

　　肝腺瘤：平掃為低密度灶，增強見動脈期、實質期的強化，其強化程度不如血管瘤明顯，周圍常可見包膜影。

　　肝囊腫：肝實質內圓形低密度區，邊緣銳利，境界清楚，囊內密度均勻，CT值為0-20HU.對比增強檢查後囊內無對比增強，在周圍強化的肝實質的襯托下，囊腫境界更加清楚。

　　肝膿腫：肝實質內圓形或類圓形低密度灶，中央為膿腔，密度均勻或不均勻，CT值高於水而低於肝。20%膿腔內出現小氣泡，有時可見液平麵。環繞膿腔課件密度低於肝而高於膿腔的環狀影為膿腔壁。增強時膿腫壁呈明顯強化，膿腔和周圍水腫帶不強化。環形強化的膿腫壁和周圍無強化的低密度水腫帶構成了“環征”,周圍沒有水腫則呈現單環。如果膿腫壁外周的內層由壞死組織和周圍低密度的水腫帶之間有一增強的膿腫壁外層環，即所謂的“三環征”.

　　討論

　　肝血管瘤是肝髒最常見的良性腫瘤，常見於女性，男女之比為1:5,為肝髒最常見的良性腫瘤，占肝占位性病變的31.3%,多發者為9%~22%,其屍檢發現率為0.4%~7.3%.肝血管瘤常由於B超檢查偶然發現。直徑<5 cm的肝血管瘤B超的診斷率可達80%,其B超表現為：邊界清楚完整，質地均勻，高回聲；而較大的血管瘤（≥5 Cm），由於瘤體內血栓形成、鈣化或出血，常需要CT或MRI檢查加以鑒別。肝血管瘤在發生學上有多中心起源的傾向，為肝髒多發血管瘤的組織學基礎。肝血管瘤是由海綿狀靜脈血管組成，觀察病灶內血流的變化是準確診斷的關鍵。隨著螺旋CT的廣泛應用，由於其具有無間隔及掃描速度快等優點，已成為診斷肝髒多發血管瘤的理想方法。

　　肝血管瘤動態掃描的特征為造影劑的“快進慢出”,捕捉各期的典型表現是正確診斷的關鍵。動脈期表現尤為複雜，可表現為病灶實質的均勻或不均勻強化，也可表現為邊緣結節狀或環型強化。國外學者認為動脈期病灶邊緣結節密度與腹主動脈相近可作為肝血管瘤診斷的依據。國內學者認為動脈期病灶的強化程度與以下因素有關：①肝動脈與門靜脈分流；②f-1靜脈梗阻，動脈血流量增加；③門靜脈血流量降低，動脈血流量增加。

　　參考文獻

　　1 Trastek VF’Van Heerden JA，Sheedy PF,et a1．Cavernous hemangiomas of the liver：resect or observe【J】．Am J Surg，1983，145(1)：49-53．

　　2 榮增輝。肝血管瘤的CT診斷。現代醫藥衛生，2007,7：1045.

　　3 郭強，王俊明.肝髒多發血管瘤的螺旋CT診斷.現代醫用影像學，2004,6：116.

　　4 馬保金.肝血管瘤之淺談.肝膽胰外科雜誌，2006,4：72.

　　5 邱麗華，何治元等.肝髒多發囊性海綿狀血管瘤1例.中國醫學影像技術，2006,12：1837.