急性肝衰竭(ALF) 治療除了需要替代複雜的肝髒代謝功能之外，尚需要逆轉導致患者死亡的多髒器功能障礙(MODS)。國外學者早就呼籲，ALF患者應統一收入ICU管理。肝衰竭監護治療的進展主要體現在肝性腦病(HE)合並腦水腫和顱內高壓的處理、危重腎髒病學、嚴重膿毒症的處理以及多髒器支持(MOST)等方麵。

㈠HE與顱內出血(ICH)、腦水腫的處理

1.HE：Ⅰ度腦病患者在內科病房處理是安全的。應當經常進行意識狀態檢查，確保在進展至Ⅱ度腦病時轉入ICU。可行頭顱CT檢查以除外意識障礙的其他原因，如顱內出血等。

⑴基礎治療：支鏈氨基酸，精氨酸、鳥氨酸門冬氨酸等脫氨藥物，乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌腸，酸化腸道，減少氨及其他腸源性毒素吸收;

⑵對抗假性神經遞質：僅能通過血液淨化方法去除，其中以血漿灌流最為有效。

⑶鎮靜：對不可能控製的躁動，可使用低劑量、短時效的安定類藥。

⑷氣道保護：Ⅲ度昏迷的患者應下鼻胃管胃減壓，並進行氣管插管。插管開始前可予異丙酚(5mcg/kg-1·min-1)並於插管後連續輸注。異丙酚尚可降低腦血流量和降低顱內壓(ICP)。吸痰前用利多卡因氣管內滴注。

2.ICH和腦水腫：ICH的處理目標是，維持顱內壓(ICP)低於20 mm Hg，以及腦灌注壓(CPP)高於70 mm Hg。基於Lund的腦容積概念，應遵循4項基本原則：①減少應激反應和腦能量代謝;②降低毛細血管間流體靜力壓;③維持膠體滲透壓和控製液體平衡;④減少腦血流量(CBF)。

⑴體位和護理：頭部保持正中位置，頸部旋轉或俯曲可能妨礙頸靜脈而增加ICP。頭部抬高30°，可能通過增加腦脊液引流和腦靜脈回流降低ICP。盡量避免環境刺激。

⑵氣管插管和/或通氣支持：絕大多數Ⅲ/Ⅳ 級HE患者需氣管插管。人機對抗及咳嗽可增加胸內壓並減少頭部靜脈回流，應予充分鎮靜和/或肌鬆。過度換氣可急速降低ICP，但不能長時間應用。在FHF患者中，過度通氣對顱內高壓的作用尚不清楚，但可能有助於腦血流自動調節的恢複。

⑶脫水：靜脈應用甘露醇可降低ICP水平，可改善生存率。甘露醇(0.51 g/kg)，每6h靜脈注射，通過增加血液滲透壓，誘導液體從大腦向血液移動，但血漿滲透壓不應高於310 mosmol/L。甘露醇的療效受急性腎功能衰竭(ARF)和少尿影響。為了能夠重複使用甘露醇，可采用血液濾過脫水(最多500 mL)，血濾本身即降低ICP。

⑷異丙酚：係ICU常用的鎮靜劑，通過代謝抑製減少CBF。劑量為6 mg/kg-1·h-1，有希望成為ALF患者的首選鎮靜劑。

⑸亞低溫：2～34℃中度低溫減輕腦水腫或降低ICP的作用，業已由動物模型和數個小規模臨床試驗證實。低溫對不可受控製的ICH可能是一個非常有效的療法，尚需多中心隨機對照試驗進行徹底的評價。

㈡HRS與危重腎髒病學

1.HRS的診斷與分型：HRS的診斷核心為在慢性肝病晚期肝衰竭和門靜脈高壓的基礎上，腎小球濾過率降低(血Cr>132.6 mol/L或24 h Cr清除率<40 mL/min);而尿量僅是一項次要指標。

⑴HRS診斷指標的沿革：見表4。

表4　HRS診斷指標的沿革

⑵HRS的分型：

Ⅰ型(急進型)：血Cr升高2倍且超過2.5 mg;Cr清除率<20 mL/min;在2周內發生，存活多不超過1個月。

Ⅱ型(緩進型)：血Cr>1.5 mg/dL;肌酐清除率<40 mL/min;多在頑固性腹水基礎上發生，存活率約3個月左右。

⑶白蛋白+血管收縮劑治療：目標是Cr降低<1.2 mg/dL，以改善腎功能，延長生存時間至接受LT;而傳統的腎劑量多巴胺(DA)治療無效。

白蛋白初始劑量1g/kg最大至100 g/d，然後20～40 g/d。

可應用的血管收縮劑有特利加壓素、去甲腎上腺素(NE)、米多君和奧曲肽，可根據

實際情況選擇。

①特利加壓素：0.5～1.0 mg，每4～6 h小時1次;每4～6 h增加2 mg，連用14 d。

②去甲腎上腺素：0.5～3 mg/h連續靜脈泵入，以平均動脈壓(MAP)提高10 mm Hg為目標;

③米多君和奧曲肽：米多君7.5～12 mg口服，奧曲肽100～200 g，皮下注射每日3次。

⑷腎髒替代治療(RRT)：間斷血液透析(IHD) 不能有效地對HRS進行治療。1997年Wilkinson報告，IHD 治療25例肝硬化並腎衰患者，結果無一例存活;治療50例FHF合並腎衰患者，僅6例(12%)完全恢複。HD 治療Ⅰ型HRS的非對照性研究已說明其無效，大多數患者在治療期間死亡，並有嚴重不良反應。HRS需要透析支持時，推薦使用連續的而不是間歇的方式。ALF 顱內壓增高者不能使用IHD，有腦水腫風險者應使用連續腎髒替代療法(CRRT)。

2.危重腎髒病學：由於ARF流行病學的變化，已經出現了危重腎髒病學這樣一個重症醫學的分支專業，主要研究腎髒科和危重病醫學之間知識和經驗的橋接。急性腎損傷(AKI)為突發腎功能減退(在48 h內)。KIDGO的AKI分期見表5。

表5　2012年AKI的KIDGO標準

⑴危險期：分析危險因素，積極抗感染，防止過度利尿等容量丟失，停用可導致腎損傷的藥物等;

⑵損傷期：盡量降低損傷的程度，應予白蛋白+血管收縮劑治療;

⑶衰竭期：積極幹預，防止進一步損傷。應施行CRRT糾正內環境紊亂、穩定血流動力學，為腎功能恢複創造機會。

㈢嚴重膿毒症的處理

1.早期目標化治療(EGDT)：推薦量化的複蘇流程。一旦發現低灌注後，應盡快啟動複蘇流程。組織低灌注定義為初始液體衝擊後持續低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。

⑴初始6 h內複蘇目標：CVP達到8～12 mm Hg;MAP≥65 mm Hg;尿量≥0.5 mL/kg·h;ScvO2≥70%或ScvO2≥65%;

⑵以乳酸正常化為複蘇目標：乳酸水平升高是組織低灌注的標誌物。

⑶複蘇液：選用晶體液或等滲白蛋白進行初始複蘇，疑有低血容量組織低灌注的患者，初始液體衝擊晶體液至少應達到30 mL/kg(等滲白蛋白液體量為晶體液的1/3～1/2)。

⑷血管活性藥物：血管加壓藥首選去NE，當需要額外的劑量維持足夠的血壓時，可加腎上腺素(EPi)或用EPi替代NE。DA作為NE的替代品，僅用於高度選擇性患者(如快速心律失常低風險和心動絕對或相對性過緩患者)。

⑸血製品：僅當Hb濃度<7.0 g/dL時，輸注壓積RBC，使成人Hb濃度達到7.0～9.0 g/L的目標。無出血或侵入性操作計劃時，不用新鮮冰凍血漿(FFP) 來糾正實驗室凝血異常。無明顯出血，PLT計數<10×109/L 時，預防性輸注PLT;有顯著出血風險，PLT計數<20×109/L，建議預防性輸注PLT;如有活動性出血，外科手術或侵入性操作時，應將PLT計數提高至≥50×109/L。

2.後期保守的液體管理：液體負荷過重可增加危重患者的死亡風險。液體12 h內不能出現顯著正平衡，36 h內淨增加應<1 L，60 h內無淨增加，1周內至少連續2 d零或負平衡。

3.抗生素治療：在識別膿毒症的1 h內，作為目標治療應靜脈給予有效的抗生素。

⑴初始經驗性抗感染治療：應包括一種或多種對所有可能的病原體[細菌和(或)真菌或病毒]具有活性藥物，有足夠的濃度滲透到假定感染組織內。

⑵每天再評估抗菌藥物方案降階梯的可能性。

⑶初始似有膿毒症，但後續無感染證據的患者，降鈣素原(PCT) 或類似生物學標誌物呈低水平，是臨床醫生停用經驗性抗生素的輔助指標。

⑷經驗性聯合治療用藥不應超過3～5 d，獲得藥敏結果後，應盡快降階梯至最恰當的單藥治療。

⑸療程一般為7～10 d;對臨床反應慢，感染灶未引流，以及金黃色葡萄球菌血症，某些真菌和病毒感染或免疫缺陷，包括嗜中性白細胞減少的患者，可延長療程。

㈣凝血功能障礙的處理

1.FFP的應用

⑴不做預防性補給：如果沒有出血，沒有必要用新鮮冰凍血漿(FFP)糾正凝血異常。除非伴有嚴重的低凝血症(INR>7)，或是準備進行侵入性操作。

⑵治療性補給：當血漿凝血成分稀釋到不足30%時，PT和APTT延長，PTA不到17%時，可發生自發性的出血，應進行治療性補給。1單位FFP可使凝血因子增加5%;2單位可增加10%。15 mL/kg或4單位FFP即可糾正凝血因子不足。如果纖維蛋白原過低(<80 mg/dL)，考慮給予冷沉澱(cryoprecipitation)。

2.重組因子Ⅶa：可用於對FFP無反應患者。常用量為4 g/kg在25 min內靜脈推注。INR可在20 min恢複正常，並能維持3～4 h。

3.PLT：PLT計數在10000/μL以下，或進行侵入性操作且PLT計數<50000/μL時，需輸注PLT。6～8單位PLT(1單位/10 kg)將使PLT計數增加至50000/μL以上。輸注後1 h和24 h應檢查PLT計數，輸注的PLT可存活3～5 d。

㈤營養代謝支持

肝髒的合成功能損害所致的代謝異常完全可用靜脈輸注替代。禁食(NPO)患者可能需要靜脈注射大量葡萄糖以避免低血糖;當患者存在麻痹性腸梗阻時，經鼻飼管進行腸道營養不可取，應予全腸道外營養(TPN)。以前在HE時，常規限製蛋白質(氨基酸)至0.6 g/kg，現在已無這種必要。

㈥人工肝支持

人工肝支持可橋接ALF和ACLF患者等待供體進行緊急肝移植，也有部分患者肝髒功能可自行恢複而免於肝移植。近年來，歐洲報告了MARS治療ACLF和ALF、Prometheus治療ACLF的前瞻性臨床隨機對照試驗結果。北京地壇醫院ICU開發了血漿濾過透析(PDF)、連續血漿濾過吸附(CPFA)以及重複白蛋白透析(RPD)，可用於肝衰竭合並多髒器功能障礙(MODS)患者MOST的連續血液淨化療法。