導讀：APASL 2015期間，新版APASL乙型肝炎指南（以下簡稱APASL指南）初稿的推薦意見對外公布，並進入公開評議階段。同時，WHO正式發布了首個乙型肝炎指南（以下簡稱WHO指南），並於5月15日在北京發布了指南中文版。那麼這兩部由不同組織發布的乙型肝炎指南有哪些不同，而哪一部指南對臨床醫生的實踐具有更大的指導作用呢？小編帶領讀者一起分析一下兩部指南製定的背景和作用，以及兩部指南推薦意見的差異。

　　APASL和WHO組織性質和目標影響乙型肝炎指南的製定

　　APASL與WHO是性質完全不同的組織。前者是由專業肝病領域專家學者組成的學術組織，目標是傳播肝髒病學研究與實踐的最新進展。後者為國際政府間衛生組織，通過政策、標準指導各國衛生項目的政策製定，宗旨是使全世界人民獲得盡可能高水平的健康。因此，APASL著眼於改善肝髒疾病診療，WHO著眼於全球的公共衛生問題。

　　基於組織性質不同，由APASL和WHO製定的乙型肝炎指南的目的和受眾人群也就不同。APASL指南製定是指導肝病臨床醫生與科研人員診療與研究的標準。WHO指南則是提供國家項目管理者（特別是中低收入國家）製定乙型肝炎政策的參考。

　　因此，APASL指南僅是基於循證證據和專家共識，為提高每一個個體患者療效而製定；WHO指南的製定則需考慮經濟水平較低的國家和地區，平衡個體和群體的利弊，為資源有限地區提供可實施的策略。

　　APASL和WHO乙肝指南部分推薦意見差異對比

　　APASL指南是一部係統、全麵的HBV感染相關的預防、診療的指導意見；而WHO指南則是在資源有限地區也可實施的簡化的統一策略。WHO指南的簡化恰恰是與APASL指南存在差異的地方。

　　初治慢性乙型肝炎治療藥物推薦差異

　　在治療藥物方麵，WHO指南做了最大的簡化，僅推薦應用恩替卡韋（ETV）或替諾福韋酯（TDF），其他幾種核苷（酸）類似物[阿德福韋酯（ADV）、替比夫定（LdT）、拉米夫定（LAM）]和幹擾素均不推薦應用。

　　與WHO簡化方案不同，APASL指南仍然推薦5種不同NA（TDF、ETV、ADV、LdT、LAM）和PEG-IFN治療，這也是基於治療的有效性證據，以及不同地區可獲得的藥物不同。

　　5種NA中，TDF、ETV和LdT均屬於強效抑製HBV的藥物，但是LdT耐藥率高於前兩個藥物，因此WHO未做推薦。事實上，LdT的“路線圖”優化治療策略已經在我國獲得了大規模臨床研究（EFFORT研究）的驗證，可以顯著降低耐藥率至2.7%。

　　特殊患者的治療藥物推薦差異

　　（1）兒童患者

　　在兒童慢性乙型肝炎患者，WHO指南推薦>12歲患兒用ETV或TDF，2~11歲患兒用ETV。

　　APASL指南根據FDA批準的兒童抗HBV藥物提出建議，>1歲選用IFN，≥3歲選用LAM，≥12歲選用ADV和TDF，≥16歲選用ETV。

　　（2）妊娠期母嬰阻斷

　　關於抗病毒治療以預防母嬰傳播方麵，WHO指南不建議為預防母嬰傳播而進行常規抗病毒治療。WHO解釋說，是因為主要的臨床試驗正在進行，未獲得最終的結果。

　　APASL指南推薦，高病毒載量（HBV DNA> 6～7 Log IU/mL）妊娠期婦女從妊娠28～32周開始接受LdT或TDF治療，直到產後1個月。

　　盡管乙肝疫苗接種已經大幅降低了新生兒的HBV感染率，但是高病毒載量是造成母嬰阻斷失敗的主要原因。LdT和TDF均為妊娠期B級藥物，LdT於2007年在中國上市，而TDF在2013年上市。因此，我國已經開展了大量LdT阻斷母嬰傳播HBV的研究工作，並積累了豐富的經驗。我國的前瞻性研究已證明，LdT用於妊娠中晚期，母嬰阻斷率可達100%，且母嬰安全性良好。

　　（3）腎功能不全患者

　　慢性肝病患者易發生腎髒損傷，而一些NA應用中存在腎髒損傷風險，最突出的是ADV，研究也發現TDF、ETV和LAM應用中，均會不同程度增加血清肌酐。與這四種NA不同，LdT被證明具有獨特的腎髒保護作用。

　　因此，WHO指南建議在所有患者開始抗病毒治療前，應該檢測基線腎功能並評估腎功能損害的基線風險；長期服用TDF和ETV治療的患者，應該每年監測腎功能。WHO指南中也提到，TDF、ETV和LAM都要慎用於基線有腎髒損傷的患者和腎移植受者。

　　APASL指南則建議，在腎功能不全和腎移植的慢性HBV感染者，LdT或ETV作為一線治療藥物。同時，APASL也指出，每三個月監測TDF和ADV治療患者的腎功能。

　　停藥標準

　　APASL指南和WHO指南在停藥指征方麵有相近的建議。盡管在描述上有差異，但是兩部指南都要求HBV DNA 持續檢測不到或HBeAg血清學轉換或HBsAg轉陰伴或不伴抗-HBs陽性為停藥的參考指標。

　　HBeAg血清學轉換或HBsAg轉陰是公認的安全停藥的指征。目前，幹擾素較NA更可能實現這一標準，而在NA中，LdT是HBeAg血清學轉換率最高的藥物，WHO指南對兩種藥物卻均未做出推薦。

　　WHO乙肝指南在中國實施麵臨挑戰

　　5月15日，WHO乙肝指南中文版北京發布會上，賈繼東教授就“WHO乙肝指南中國實施的挑戰及應對”做了專題報告。

　　賈教授介紹說，我國有慢性乙型肝炎患者9000萬例，其中2000～3000萬為需要治療的患者。但是，我國基礎醫療設施不足；經過良好訓練的醫生人數不夠；藥品價格相對我國人群平均收入仍顯偏高，其中TDF最貴（2599.92美元/年），其次為ETV（1669.56美元/年），LdT、ADV和LAM相對較便宜；同時，TDF在全國範圍都未進入醫保目錄，而且多數省份新農合醫保未將上述幾種抗HBV藥物納入報銷目錄。這些因素都是WHO乙肝指南在中國實施的障礙。

　　總結

　　總之，APASL和WHO的組織性質不同，因此決定了其指南製定的目標和受眾人群不同，由此也就不難理解，為什麼兩部指南在治療推薦中存在差異。一方麵，WHO指南簡化方案不能完全滿足臨床治療特殊患者的藥物選擇需求，也不能完全滿足臨床對安全停藥的需求；另一方麵，我國臨床慢性乙型肝炎患者病情以及經濟承擔能力各不相同，患者個體參與治療選擇的意願也較強烈，而且我國臨床醫生對於各種在中國已上市的NA治療積累了豐富的經驗。從此意義上，APASL指南對於臨床醫生，特別是專科醫生對患者的治療指導更有意義。而從全球和整個公共衛生事業而言，WHO乙型肝炎指南將發揮作用，該指南更易於統一基層醫療機構醫生的治療，避免治療經驗和資源不足導致的不規範的治療。但是，在我國麵臨藥物價格高、醫保報銷不足或無法全麵覆蓋、經過良好培訓的肝病專科醫生數量不足等問題，WHO指南的實施仍麵臨嚴峻挑戰。