臨床資料

男性，69歲，於2個月前無誘因出現鼻顴部三叉神經分布區劇烈尖銳性疼痛，洗臉時毛巾觸碰亦能誘發。疼痛觸發點為右側鼻翼及顴部，查體時觸及能誘發疼痛發作，無頭痛、惡心、嘔吐及視乳頭水腫等顱內壓增高症狀。在當地醫院診斷為“三叉神經痛”，口服止痛藥物效果差。隨後在外院行頭顱CT掃描提示鞍區右側占位，MRA提示：鞍上池右前部異常信號伴流空效應，考慮動脈瘤，伴陳舊性血栓形成。

治療方法

入院行DSA檢查提示右側頸內動脈床突上巨大動脈瘤後行動脈瘤夾閉術。術中見右側頸內動脈床突上動脈瘤大小約3.5 cm×3.5cm，指向上方，動脈瘤體黃色變，表麵硬化，考慮瘤內血栓。動脈瘤遠端可見右側後交通動脈，TCD檢測頸內動脈血流通暢，瘤頸處有渦流存在，動脈瘤內無明顯渦流。臨時阻斷頸總動脈及頸內動脈後分離動脈瘤頸，寬約1.2 cm。尖刀切開動脈瘤體，見瘤內大量黃色血栓，中央為紅色血栓，沿瘤壁分塊剝離血栓後瘤體縮小，張力降低，以2枚FT750動脈瘤夾完全夾閉瘤頸。因動脈瘤內血栓較大，占位效應明顯，遂切除動脈瘤體，殘端再以1枚FT750動脈瘤夾夾閉加強。

結果

術後病理示動脈瘤壁厚薄不均，中層廣泛玻璃樣變性、鈣化，外膜纖維化伴慢性炎細胞浸潤，並見多量血栓形成。術後鼻顴部疼痛完全消失，CTA檢查顯示動脈瘤消失。

討論

顱內腫瘤並發三叉神經痛並不少見，特征是麵部三叉神經分布區有反複發作的持續性或陣發性疼痛，但因腦動脈瘤引發三叉神經痛鮮見文獻報道。顱內腫瘤引起的麵部疼痛，以三叉神經受侵犯最為常見，如較小的三叉神經瘤、聽神經瘤、橋小腦角膽脂瘤，症狀隱蔽或尚未出現神經係統症狀，容易誤診或漏診。巨大動脈瘤患者因瘤體較大，臨床表現類似顱內腫瘤，症狀以顱內占位最常見。

患者出現三叉神經痛症狀首先需仔細了解病史，進行X線檢查、耳鼻喉科檢查，經頭顱CT或MR檢查後常常能明確病因而確診。

盡管卡馬西平或苯妥英鈉等藥物對顱內腫瘤引起的三叉神經痛治療效果欠佳，但仍因疼痛有所緩解而易誤診。本病例右側鼻顴部發作性劇烈疼痛，持續時間短，觸碰後易誘發，發作時疼痛由鼻顴部開始並迅速向整個麵部放射，體格檢查未發現明顯陽性體征，誤診為三叉神經痛。經CT、MRA檢查後提示鞍上池右前部占位性病變，考慮為巨大動脈瘤合並瘤內血栓。可能是巨大的動脈瘤體向側方壓迫到半月節或海綿竇而出現疼痛。

Morley和Barr最早將最大徑>25 mm的動脈瘤定義為巨大動脈瘤，多見於頸內動脈海綿竇段、床突旁段和分叉部，大腦中動脈分叉部、基底動脈幹及分叉部。顱內巨大動脈瘤的臨床表現常為顱內占位的症狀，診斷時應力求資料詳實全麵，進行CTA、MRA或DSA檢查，認真評估，避免誤診。治療時根據具體情況選擇適宜的手術入路和術式。

顱內巨大動脈瘤是具有顯著占位效應的血管性疾病，手術需兼顧血管病變和腫瘤兩方麵，術中既要實現對載瘤血管的處理和穿支血管的保護，還要處理占位擠壓造成的解剖移位。術中備齊各種形態的動脈瘤夾，並熟練掌握血管吻合和縫合的技術，以備隨時進行血管重建。因此，正確的診斷和合理的治療對患者的恢複至關重要。

(作者：魯峻，劉小星，王小林.立體定向和功能性神經外科雜誌，2014年5期：312-313)