10月25日下午，2015年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》(簡稱乙肝指南)和《丙型肝炎防治指南》在京發布。

與2010年版乙肝指南比較，2015年版乙肝指南僅聚焦於慢性乙型肝炎的預防、診斷和抗病毒治療，不再涉及舊版中所有的非抗病毒治療方法(包括免疫調節治療，中藥及中藥製劑治療，抗炎、抗氧化和保肝治療，抗纖維化治療)，同時新指南增加或更新了基礎研究、診治方麵的最新研究結果和觀點。小編在通讀新版指南之後，最大的感受是新修訂的乙肝指南內容與研究前沿同步，而且內容細化分層、概念明確，具有很好的可操作性，非常適合臨床醫生掌握。

概念明確

新版指南將“術語”由原版指南的附錄調整到指南第一部分，並且由原來的12個增加到了22個，包括“慢性HBV感染”、“非活動性HBsAg攜帶者”、“乙型肝炎康複”、“慢性乙型肝炎急性發作”、“乙型肝炎再活動”、“HBeAg血清學轉換”、“組織學應答”、“完全應答”、“臨床治愈”等。

其中，“臨床治愈”和“乙型肝炎康複”都是首次有了明確的定義。臨床治愈(clinical cure)是指持續病毒學應答(停止治療後血清HBV DNA持續低於檢測下限)且HBsAg陰轉或伴有抗-HBs陽轉、ALT正常、肝組織學輕微或無病變。乙型肝炎康複(resolved hepatitis B)是指既往有急性或慢性乙型肝炎病史，HBsAg陰性，抗-HBs陽性或陰性，抗-HBc陽性，HBV DNA低於最低檢測限，ALT在正常範圍。

這些概念將幫助臨床醫生明確不同的HBV感染狀態、轉歸和治療應答狀態，是把握治療時機、製定合理的治療方案、準確評價治療療效的基礎。

治療推薦更新

1.增加了三級治療終點

新修訂的乙肝指南在舊版指南總體治療目標基礎上，提出了對部分適合的患者應盡可能追求臨床治愈，同時增加了慢性乙型肝炎的三個治療終點，即理想的終點(停藥後獲得持久的HBsAg消失，可伴或不伴抗-HBs陽性)、滿意的終點(停藥後獲得持續的病毒學應答和ALT複常，HBeAg陽性患者同時伴有HBeAg血清學轉換)和基本的終點(如無法獲得停藥後持續應答，抗病毒治療期間長期維持病毒學應答)。

三個終點是達到臨床治愈的三個階梯。目前臨床的治療已經能夠很好地抑製病毒(達到基本終點)和使ALT複常，但是要實現HBsAg轉陰還很困難，因此HBeAg血清學轉換被認為是臨床切實可行的治療終點。研究證明，HBeAg血清學轉換的實現體現了機體的免疫控製，同時可顯著降低複發率。

治療終點和臨床治愈的提出是慢性乙型肝炎治療發展的新階段，不僅是對疾病認識的進一步發展，更是滿足在實現ALT複常、HBV DNA抑製基礎上的更高的臨床治療需求。

2.乙型肝炎肝硬化抗病毒治療適應證簡化

2010年版乙肝指南中，關於乙型肝炎肝硬化的抗病毒治療指征需要通過評估代償期還是失代償期、ALT水平、HBV DNA水平、HBeAg狀態多個指標來決定是否開始抗病毒治療。2015年版乙肝指南簡化了治療指征，明確規定“存在肝硬化的客觀依據時，無論ALT和HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。”

3.藥物推薦和優化治療

我國批準的抗HBV藥物包括5種核苷(酸)類似物(NA，包括恩替卡韋、替諾福韋酯、替比夫定、阿德福韋酯、拉米夫定)和普通幹擾素(IFN-α)及聚乙二醇化幹擾素(PEG-IFN-α)。新版乙肝指南分別介紹了各種藥物治療的臨床試驗數據，並通過彙總不同文獻報道，對比了各種藥物的短期(48~52周)和長期(2~8年)療效。

在HBV DNA轉陰方麵，不論短期還是長期治療，NA均顯著優於PEG-IFN-α。在HBeAg血清學轉換方麵，PEG-IFN-α較NA有優勢，短期治療可達30%左右，NA則為20%左右，但是NA長期治療後，HBeAg血清學轉換率可以達到30%左右，以替比夫定(2年，30%)和替諾福韋酯(8年，31%)最優。

新指南優先推薦高基因耐藥屏障的NA或PEG-IFN-α治療。同時，指南也建議在應用幾種基因耐藥屏障低的藥物治療時，需按照“路線圖”概念指導用藥以提高療效並降低耐藥的發生。“路線圖”的概念起源於替比夫定的全球臨床試驗，而新指南的推薦應用是基於我國的一項前瞻性臨床試驗(EFFORT研究)結果，該研究驗證了“路線圖”概念，證實替比夫定優化治療可以顯著降低耐藥率至2.7%，同時早期應答良好的患者經替比夫定單藥治療2年的HBeAg血清學轉換率達到41.3%。

4.腎損害患者的抗病毒治療

我國的慢性腎髒疾病患病率達10.8%，其中HBV感染者的慢性腎髒疾病患病率顯著高於非HBV感染者。中國大陸的一項研究發現，ALT升高的HBV感染患者的腎小球濾過率(eGFR)下降比例約為無感染患者的4.07倍。

HBV與慢性腎髒疾病的關係密切，一方麵HBV本身可致腎髒損傷，而部分NA(阿德福韋酯和替諾福韋酯最為顯著)具有致腎損害的不良反應，因此腎髒已經有損害的HBV感染者，在治療中存在進一步加重腎髒損害的風險，如未能及時進行有效治療，最終可發展為終末期腎病，必須依賴腎髒替代治療，治療花費巨大。而長期以來，臨床缺乏指導HBV感染相關腎髒疾病或慢性腎髒疾病合並HBV感染者的治療指南。

近年來的研究表明，幾種NA中，替比夫定具有獨特的改善eGFR的作用，也就是具有潛在的腎髒保護作用，而恩替卡韋是無腎髒損害風險的強效抗HBV藥物。因此，新版指南建議：“對於已經存在腎髒疾患及其高危風險的慢性乙型肝炎患者，應盡可能避免應用阿德福韋酯或替諾福韋酯，推薦使用替比夫定或恩替卡韋治療”。

新版乙肝指南在“特殊人群抗病毒治療推薦意見”章節中，增加了腎損害患者的抗病毒治療，使得HBV感染相關腎髒疾病或慢性腎髒疾病合並HBV感染者的抗病毒治療有了正規的指導意見，避免了因錯誤選擇藥物而加重疾病的風險。

5.妊娠期慢性乙型肝炎的抗病毒治療

新版乙肝指南對妊娠期慢性乙型肝炎患者的抗病毒治療部分進行了更新，除對妊娠期間乙型肝炎發作患者和抗病毒治療期間意外妊娠患者是否抗病毒治療或是否繼續抗病毒治療給予了更詳細的建議，還增加了NA用於妊娠期高HBV DNA的母嬰阻斷，以及男性抗病毒治療患者的生育問題的建議。

作為妊娠B類藥物，替比夫定和替諾福韋酯被推薦用於需要抗病毒治療的妊娠期慢性乙型肝炎患者;同時，替比夫定、替諾福韋酯或拉米夫定也被推薦用於妊娠中後期HBV DNA>2×106 IU/mL的免疫耐受期HBV感染者，以阻斷母嬰傳播。

指南對妊娠期抗病毒治療的推薦用藥，一方麵是基於妊娠期的安全用藥準則，例如替比夫定和替諾福韋酯是被證明的妊娠期B類藥物;另一方麵是基於臨床證據的積累，例如我國臨床試驗和長期大量臨床應用經驗均證明，替比夫定和拉米夫定在妊娠中後期高病毒載量患者阻斷母嬰傳播方麵具有良好的有效性和安全性。

新版乙肝指南無論編寫結構和內容上都做了很多的修訂，不僅引用國際研究的新數據，而且也引用了很多中國本土的研究結果。同時，我們也看到，新版指南在總結新的研究結果的同時，也傳達了新的治療理念，用“慢性HBV感染者的管理”替代了舊版的“慢性HBV感染者的治療”，這將促進中國慢性乙型肝炎預防、診斷和治療的整體水平的提升。