HBV再激活的原因

        目前全球乙型肝炎病毒(HBV)感染人數達4億，我國HBV感染十分普遍，感染率超過7%。

        HBV感染的自然病程取決於病毒複製和宿主免疫應答之間的相互影響。HBV感染後，肝細胞中病毒複製的主要物質――HBV共價、閉合、環狀DNA分子很難徹底清除，一旦停止抗病毒治療或出現外來刺激，即可引起病情反複。凡是能夠損害免疫應答的因素都可改變疾病活動性，均有HBV再激活的危險。免疫抑製治療中HBV再激活發生率為20%～50%，而大部分抗腫瘤治療抑製免疫功能。

表 來自AGA的HBV再激活危險度分級

        HBV再激活的定義

        HBV再激活一般定義為，慢性HBV感染或既往HBV感染者在免疫抑製治療期間或之後，體內HBV病毒複製水平增加，表現為乙型肝炎病毒表麵抗原(HBsAg)陽性者血清HBVDNA水平比基線水平升高10倍或以上，或者血清HBVDNA水平從陰性轉為陽性;HBsAg陰性而乙型肝炎病毒核心抗體(HBcAb)陽性者HBsAg轉陽;而初始HBV狀態不詳者免疫抑製治療後發現轉氨酶升高並且HBsAg陽性、HBVDNA大於105IU/ml時也要考慮HBV再激活。

        HBV再激活引起的肝髒損害

        HBV再激活引起的肝髒損害可以分為以下3個階段。

        1.HBV複製期：在免疫抑製治療期間，機體控製HBV複製的免疫功能被抑製，HBV在體內大量活躍複製，並感染更多的正常肝細胞，主要表現為血清HBVDNA、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)、HBVDNA多聚酶表達增加。

        2.肝細胞損傷期：免疫抑製治療停止之後，免疫功能恢複，有免疫活性的細胞可以攻擊HBV感染的肝細胞，引起免疫介導的HBV感染肝細胞大量壞死及肝功能進行性下降，產生程度不一的肝損害，轉氨酶升高常滯後於HBV病毒複製數天、甚至數周，平均為2～3周。

        3.恢複期：患者可因免疫抑製程度和持續時間不一、HBV基線情況差異而臨床表現多種多樣，可無任何臨床症狀、轉氨酶正常，也可轉氨酶升高不伴有臨床症狀，嚴重時可表現為爆發性肝炎，甚至導致死亡。

        哪些患者麵臨HBV再激活風險?

        首先患者有HBV感染血清學證據，即HBsAg或HBcAb陽性;其次患者正在接受免疫抑製治療，如化療、器官移植抗排異治療等。因此，擬接受類似化療這樣的免疫抑製治療的患者均建議檢查HBsAg和HBcAb的狀態。

        HBV再激活的風險與HBV血清學狀態和免疫抑製程度有關。美國胃腸病學會(AGA)製定的《免疫抑製治療中HBV再激活的防治指南》將此類患者分為3個危險級別。

        建議哪些患者在免疫抑製治療的同時進行HBV再激活預防治療?

        這需要根據患者HBV再激活危險因素分級而定。

        高危及中危的患者主張HBV再激活預防用藥，而低危患者推薦密切監測。預防用藥的選擇既要考慮到藥物抗病毒作用強度，又要顧及不容易產生耐藥，優選恩替卡韋或替諾福韋，前者在臨床研究中被證實具有良好的預防作用，HBV再激活率明顯低於拉米夫定預防組。美國肝病研究學會(AASLD)2009年指南推薦，免疫抑製治療在1年以內、基線HBVDNA水平<2000IU/ml患者也可考慮應用拉米夫定。

        HBV再激活預防用藥應至少用至化療結束後6個月，如為抑製B細胞的藥物，則需要繼續抗病毒治療至少12個月。HBsAg陽性且基線HBVDNA>2000IU/ml或合並肝硬化、骨髓或髒器移植患者可能需要延長療程。