說到急診，可能是所有中國醫生心中的“痛”。記得每次同事下急診時，同伴們都會用同情的眼神表露出“多保重，要小心”的感受。一場肆虐全球的流感，從美國到中國，醫院的急診都處於超負荷運轉中。

        我的美國同學曾對我吐槽，目前去費城某區級中心醫院急診等待時間超過8小時(成人)，於是大家有個頭痛腦熱先選擇在家熬著，熬不下去了去Urgent Care，再熬不下去才考慮急診。一方麵是因為費用，另一方麵是實在等待時間太長。

        此處不得不再感慨下我們用著最廉價的勞動力在為全世界最龐大的人口提供著基本醫療服務，尤其在急診，醫生“輕傷”不下火線(雖然其實違反人性)。今天的主題分析是來簡述一下美國的急診，供國內醫療同行借鑒。

        其實，對於任何大國的醫療係統來說都其實是巨大的挑戰。和中國醫院類似，美國醫院也曾在70年代遭遇到急診擁擠和醫療安全問題的巨大挑戰。當時急診醫師極為短缺，在急診室中病人因無法等待到急診醫生救治而放棄就醫或病情直接加重者不計其數。

        為保證急診醫療人才的專業性，美國在1970年在辛辛那提大學設立了全美第一個急診住院醫師培訓項目。之後5年間，全美又陸續增加急診醫生住院醫師培訓項目之32個。隨後也推出了急診醫療技術員的培訓項目，並逐漸演化成目前各州自我進行此項目的開展，開展地點也分散在社區學院、技術學院、醫院、大學、急救學校等。

        由於美國施行先看病後支付的模式，通常急診的賬單會在就診後2-4周郵寄回患者家中。在當時很多患者沒有醫療保險，因此無論大小疾病，一律在生病以後直接去醫院急診就診，並且治療之後拒絕支付。這很大程度上增加了急診的擁擠和醫院財政負擔。因此醫生拒絕收治無保險患者的現象比比皆是。

        於是，1986年前，美國國會通過EMTALA法案，即Emergency Medical Treatment and Active Labor Act，它要求醫院不論病人的身份，不論病人是否有錢(包含有無保險)，都要為病人提供所需的急診醫療服務。這項法案的實施避免了醫院因為患者保險問題而拒絕救治的現象，做到了急診醫療人人平等。此法案帶來的結果是很多醫院的急診因為嚴重財政虧損而不得不關閉急診，於此帶來的結果是那些存活下來的急診部門每年就診人次與日俱增。下圖直觀顯示出急診部門的數量的和訪問人次成反比。

        法寶一. 急診部門的設計

        醫院急診部門的設計首先是建立在年急診訪問患者數的基礎上設計的。例如小鎮的小醫院如果沒有達到一定數額的急診訪問人次，那麼其急診部門設計肯定盡量減少分散以便集中人手和減少用地。而中大城市的急診則不同，為了分散急診人群，中型的醫院其救護車患者入口和步行來的患者入口相隔甚遠(見下圖)。

        區域型認證的心腦血管及創傷急救中心，還會設立供直升機起降的停機坪以便收治其他醫院轉診/或直接直升機運來的急救重症患者。在筆者去過的近10家美國地市級醫療中心來說，全部急診都是人車分離，即救護車通道是不允許任何非授權的人員進入的(無論是醫院工作者還是患者)。

        EMS入口(緊急醫療服務入口)，即救護車入口。在中大型醫院該入口距離步行入口距離甚遠以防止來源患者的擁塞。緊急醫療通常運送的都是重症患者，因此在設計上靠近創傷治療區域、心肺複蘇/手術區域、或特殊疾病隔離區域(包括精神疾病患者救護車來院的隔離)。

        除開放性感染性疾病及精神疾病患者仍需要隔離外，重症患者經其他區域治療後好轉者可以轉至急診治療區域繼續治療觀察。步行入口的患者基本都不是威脅生命的狀態，因此在步行入口處有急診分級護士或醫生進行分級決定看病優先順序。步行區域緊連注冊區，等待區以讓步行來的患者在未接受到診療前有休息區域。

        值得注意的是，很多美國醫院的急診設有家庭休息室，這對於重症需要在急診觀察的患者家屬來說是一種人性化的安排。這樣能在保證家屬不離開醫院的情況下，既能第一時間了解到患者的救治情況和疾病發展，也能不影響診療秩序，同時更能騰出不必要的家屬陪護區域，使得整個急診室更有次序，便於醫務人員穿梭。

        法寶2. 急診分級診療(遵循ESI分級)

        對於非救護車來院患者都必經急診分級診療這一環節。分級診療的目的是將患者根據他們治療需要將它們分為不同級別，以便最實現急診患者和急診設備最高效的運轉，同時節省醫療資源。

        這一環節是在緊鄰急診注冊/等待室旁邊的區域完成。然而也有些醫院沒有設定特殊的分級診療區域，而是分級診療護士在患者等待室或者來院注冊的地方進行分級診療。在分傳統的那種具有分級診療區域的醫院，需要配備一個標準的檢查室和清潔設備(手套、洗手台等)、呼叫設備和電腦設備以便錄入患者相關信息和完成相關來院就診文檔的電子化存儲。

        在分級診療後患者根據不同等級送至不同區域治療。對於需要進行輸液、進一步進行實驗室或影像學檢查來判斷病情、需要專科會診的急診留觀區域。而對於那種輕症疾病和患者情況較好的則轉移至輕症急診區域。每個區域的中心都是護士台，以便護士對於所來患者進行觀察和執行醫生醫囑進行治療。

        值得一提的是，每個醫院也有自己急診室等級水平，如果低級別的急診機構沒有辦法處理來院患者的病情，那麼將會向高一級的急診室醫院進行轉送。

        法寶三. 利用APP進行急診等待時間預估

        因為美國醫院多屬於大型醫療集團，因此某些醫療集團就在自己主頁上直接顯示集團下屬各大醫院急診室的等待時間。對於患者來說，如果同一地區有附近有好多醫院可供選擇就診的話，那麼這個措施就可以引導患者前往等待時間較少的醫院，分流該區域中前往擁擠醫院急診的人群。也有些醫院會推出官方手機APP，在APP上顯示急診的等待時間，做到讓患者心中有數，減少就醫時等待產生不滿的情緒。

        法寶四. 充分利用人力資源

        醫療人力資源本來就是一個稀缺行業。因此美國各醫院在布置急診的人力資源上也頗費精力，每年很多大的醫療中心都要花費重金來聘請醫生加盟自己醫院。急診醫生的高收入相對應的是高付出，因此對於急診醫生的成本醫院都願意砸錢。當然，因為醫生成本太高，醫院也會想起他辦法來增加急診的人力資源。

        通常來說急診部門有以下人員組成：急診醫療主任(主要負責對於急診部門醫生的管理、招聘、解雇等)、急診醫生(為通過醫學院常規培訓畢業後進入急診專科再次培訓拿到專科執照的醫生)、創傷外科醫生(這些醫生必須通過5年普通外科住院醫師培訓後再接受1-2年不等創傷外科的專科培訓)、受培訓中的醫生(包括住院醫師和實習醫生，但兩者都必須在主管醫生監督下開展醫療救治的);助理醫生(本科畢業後通過2年助理醫師學習獲取碩士學位)、執業護士(四年本科護理學專業後通過2年獲取執業護士學位);急診專科護士(盡管沒有明文規定，但大部分工作在急診的注冊護士會通過急診專科認證獲取急診專科執照)、急診醫技(職責有記錄生命體征、抽血、做心電圖檢查、轉送病人等)、急診藥師、急診病區文案(負責聯係家屬等溝通事宜)、社工(對於那些有特殊情況的患者提供谘詢及後續服務，其中包括自殺患者、有心理疾病患者、遭遇家暴的患者等，保證這些患者出院後在社區裏對接生活。)、值班專科醫生(負責急診專科會診)。縱觀美國急診部門的人力分工，可見美國急診室裏提供醫療服務的不僅是醫生和護士，而是根據不同需求有不同的醫護人員會來提供及時的醫療服務。