胸心外科

多學科專家共聚一堂,告訴你什麼才是真正MDT

作者:小月 來源:醫學論壇網 日期:2019-04-22
導讀

         在近日舉辦的“第25屆全國腫瘤防治宣傳周北京站-肺癌多學科名醫義診谘詢媒體訪談”活動中,胸外科、腫瘤科、呼吸科、放療科、病理科等肺癌多學科專家齊聚一堂,共同探討MDT肺癌個體化治療方案。首都醫科大學肺癌診療中心主任支修益教授,北京胸科醫院腫瘤科主任張樹才教授,北京大學腫瘤醫院石安輝副主任、和睦家腫瘤中心艾思田教授、畢銘華主任和喬旭柏主任參與了討論,並回答了醫學論壇網記者的問題。

        在近日舉辦的“第25屆全國腫瘤防治宣傳周北京站-肺癌多學科名醫義診谘詢媒體訪談”活動中,胸外科、腫瘤科、呼吸科、放療科、病理科等肺癌多學科專家齊聚一堂,共同探討MDT肺癌個體化治療方案。首都醫科大學肺癌診療中心主任支修益教授,北京胸科醫院腫瘤科主任張樹才教授,北京大學腫瘤醫院石安輝副主任、和睦家腫瘤中心艾思田教授、畢銘華主任和喬旭柏主任參與了討論,並回答了醫學論壇網記者的問題。

        各學科專家圓桌對話MDT

        支修益教授主持會議

        支修益教授首先介紹了國內肺癌相關情況。

        中國有3.15億煙民,7.4億人遭受二手煙暴露危害,吸煙指數大於400(每天吸煙超過20支,連續吸煙超過20年)的煙民就成為肺癌的高危人群。早診早治,才能降低肺癌死亡率,中國癌症每年新增400多萬人,其中肺癌患者80多萬,每年肺癌死亡超過60萬。胸透胸片可以發現肺癌,但不能降低死亡率,隻有胸部CT可以早期發現早期肺癌,通過外科手術,機器人手術,可以大大降低死亡率。

        張樹才教授參與MDT討論

        張樹才教授介紹了國內外肺癌治療領域的異同。

        目前國內外肺癌治療現狀確實有些不同,但沒有根本性的差異,肺癌治療快速進展,綜合治療理念越來越強化,肺癌治療其實是兩大部分人群,一部分是驅動基因陽性人群,一部分是驅動基因陰性人群。驅動基因陽性是以靶向治療為主的治療模式,國內和國外的差異就是靶向藥物的選擇有不同,根本原則沒有太大差異。國外NCCN指南,ASCO指南,或者歐盟的指南,把EGFR-TKI藥物的一、二、三代藥都列入指南,國內根據國內循證醫學證據也做了相應的調整,沒有國外那麼密切,但慢慢與國外聯係非常近了。國內與國外在靶向治療方麵的理念非常相似。

        對於驅動基因陰性最大的進展還是免疫治療,國內比國外略微慢了一步,但這種慢隻是在指南更新上,或者在治療的循證醫學證據快速進入臨床使用方麵,稍慢了一步。好多免疫治療,包括一線單藥的治療,聯合性治療,在國外已經進入指南、目錄,或者診療規範,國內這方麵稍微慢一點。今年有了快速進展,包括免疫聯合性治療、一線的使用等,與國外接軌的時間越來越近。其他的治療理念跟國外沒有太大差異。

        EGFR突變是驅動基因陽性這部分人群最主要的組成人群,它占所有驅動基因陽性病人的60%以上,所有非小細胞肺癌,特別是肺腺癌,EGFR突變率相當高,而在歐美國家這種EGFR突變率比較低,亞裔人群可達50-60%,歐美國家10-15%,高的突變率確實預示EGFR-TKI藥物有更好的應用效果和更廣泛應用的人群。國內對一代藥,如吉非替尼用了很多年,厄洛替尼也用了很多年,國內有個非常好的完全自主知識產權的藥,埃克替尼,也在一代藥上用的非常廣泛,這給我們廣大的EGFR突變人群提供更多的選擇的機會,也已成為日常常規性的治療手段了。在亞裔人群,特別是中國人群,高的突變率預示著EGFR-TKI藥物應用範圍會更廣,給更多病人帶來生存的獲益和更好的治療效果。

        石安輝教授參與MDT討論

        石安輝教授介紹了MDT會診以及放療在癌症治療中的作用。

        MDT起源於美國,國內開展的醫院很多,有的流於形式,有的以病人為中心。MDT就是以某科醫生牽頭,外科醫生,內科醫生、放療科醫生、影像科醫生,病理科醫生、呼吸科醫生等相關專業醫生圍繞一個病人,為他服務,給病人製定一個最佳的治療方案。例如,術前新輔助放化療,再做手術,還是先做手術,術後再放化療,MDT團隊討論,最後製定適合每個患者的最佳治療方案,這就是MDT以病人為中心。

        放療是很專業的學科,與放射科不同,放射科是拍片子做診斷,放療科是做治療的,它與外科手術、內科化療是癌症三大治療手段之一,現在又有靶向治療、免疫治療了,變成5大治療手段。治愈肺癌,主要靠外科和放療,結合化療、靶向和免疫。 早期的非小細胞肺癌,首選手術;對於不能手術的早期非小細胞肺癌患者,或者是怕手術風險的,首選做立體定向放射治療(SBRT/SABR);對局部晚期的患者,患者沒有腦轉移、骨轉移、肝、腎上腺等其他地方轉移的話,對於這些患者,外科、內科、放療一起討論,給患者一個最佳治療方案,有可能選擇手術,有可能選擇同步放化療,對於這些患者是可以完全治愈的。對於IIIA期患者,30-35%的患者是完全可以治愈,長期活著的,IIIB期的患者同樣有1/4是可以完全治愈長期生存的;VI期患者,全身到處轉移,腦、骨、肝等轉移,這時候由內科醫生主導整個治療過程,放療在關鍵的時候配合內科醫生,比如一些骨轉移的患者,如果在內科治療的基礎上效果很好,再做一個局部的放療,患者的無病生存期可以翻一倍甚至兩倍,OS(生存率)能從18個月提高到40個月,這就是放療的作用。早中晚期患者都是需要放療的,但最終需要MDT團隊一起討論給患者製定最佳治療方案。

        支修益教授介紹了國內MDT開展的情況,MDT說了很長時間,但做的不盡如人意,在很多地區還很薄弱,現在國家和各級管理部門,急推MDT。放療在我國嚴重不足,大多數綜合醫院沒有放療,出現了合並並發症,中老年住院難、放療難,是個突出問題,我國整體5年生存率低,跟放射資源的嚴重不足有密切關係。北京接近70家三甲醫院,以放療為主體的MDT都是需要大力發展的。外科和放療科是局部治療手段,如果能和全身治療的藥物手段相結合,就必須用MDT的方式。

        艾思田教授參與MDT討論

        艾思田教授提出免疫治療與化療聯合應用

        對於內科治療,艾思田教授提出,肺癌有化療、靶向治療和免疫治療,過去化療主要用在晚期姑息的化療,現在化療也會用在術後的輔助治療,放療的同時做聯合的放化療,還有個特別重要的治療手段就是靶向治療,有些腫瘤是因為特定的腫瘤基因突變引起的,如果能查到這些基因突變的話,給藥物就可以很快使疾病得到控製,這方麵就需要和病理科密切合作,告訴我們這個腫瘤有沒有驅動基因。過去五年最大進步就是免疫治療,腫瘤細胞會產生一種蛋白,使我們的免疫係統失去識別能力,現在有抗體可以封閉這個蛋白,讓我們的免疫係統重新能夠識別,對於一些晚期腫瘤可以達到長期生存和控製。免疫治療往往起效會比較慢,所以和化療聯合會快速起效,使疾病盡快得到控製,延長病人生存。

        支修益教授補充,靶向治療一定要檢測基因,如果沒檢測基因而盲目地進行靶向治療不是真的靶向治療。找到靶點後,應用靶向藥物,才能有效控製腫瘤;如果沒有靶點,應用靶向藥物,既不能控製病情,還花了錢,反而害了病人。在醫保政策下,不檢測基因就應用靶向藥物,如果真有效,醫保也不能報銷。這是經濟學方麵的因素。第二個方麵是免疫治療,免疫治療已經走進中國的視野和市場,如果免疫治療有了一定的表達度(TMB),高於50%如何治療?小於50%,結合化療、靶向、放療的研究再做。我們也在推動新一代靶向藥物、免疫治療進醫保,我國去年將17個抗癌藥納入醫保,是很好的舉措。希望剛剛在美國上市的藥物,能更快進入中國醫保。

        各學科專家共同探討MDT肺癌個體化治療方案

        畢銘華主任在談及肺癌的診斷時說,國外和國內,都有肺癌篩查的標準,對於吸煙的人通過低劑量CT,對於不吸煙的,醫生要詢問其病史、家族史、職業暴露史、生活史,對於呼吸科醫生是重要的信息。肺與外界相通,受環境影響非常重,包括室外和室內的空氣汙染。外周小結節可以通過超細的支氣管鏡進行診斷,超細支氣管鏡配超聲小探頭來做外周結節的診斷,超聲支氣管鏡對於中心足夠大的淋巴結進行診斷性的穿刺。

        各學科專家進行MDT肺癌診斷

        喬旭柏主任介紹了病理科在MDT中作用。對於肺癌患者,病理報告是他能拿到的最重要的診斷依據和標準,肺上有個小結節,早期診斷的時候,一個毛玻璃影,做了穿刺,是一個反應性特征的結節,是肺癌的早期變化,還是已經是很早期的肺癌,隻能通過穿刺讓病理科做診斷,如果病理診斷錯誤,對患者可能是災難性的結果。如果是中心性的肺癌,小細胞癌,被病理科誤診成機體細胞樣的鱗癌,在選擇治療方案上是千差萬別的,小細胞癌對放療非常敏感,鱗癌就是另外一種處理方式了。患者的生存、整個治療會完全都不一樣。早期篩查時,可以幫助患者確認結節的良惡性程度,在進展期可以幫助醫生確定腫瘤的類型,生物學行為(淋巴結的累積、血管的侵犯、胸膜的侵犯),幫助醫生判斷腫瘤的預後,最重要的是根據腫瘤的類型判斷用什麼治療手段是最合適的,如果用靶向藥物,病理科來找突變的靶點在哪,用哪種藥物最合適,包括免疫治療,免疫治療對有些人有效,有些人效果不太好,對治療效果預期的判定,也是病理科告訴臨床醫生的,一份詳實的病理報告是患者能拿到的最有用的治療相關的資料。對於晚期的患者,可能失去了手術機會,患者出現大量胸水,可能會選擇化療、免疫治療的手段,可以從胸水提取惡性腫瘤細胞,給患者提供更好的生存的時間和空間。

        各學科專家共同探討MDT肺癌個體化治療方案

        張樹才教授在回答醫學論壇網問題“多學科團隊如何為患者製定最佳治療方案”時指出, MDT包括腫瘤治療多學科診斷和治療方麵的協作,在診斷上,包括病理、內科、外科和影像科等多學科協作對於肺癌早期診斷是非常重要的。肺癌治療是非常漫長和複雜的過程,一旦確診後,經過外科、內科治療,不同分期給予不同的治療模式,這些治療模式在癌症治療過程中都會碰到,包括手術、放療、化療、免疫治療等。MDT體現在不同階段,都可以給與病人不同的治療選擇,和不同學科專家參與的綜合治療模式。這種模式可以最大限度的給與病人最好的治療效果,最長的生存時間。所以現在特別提倡MDT的治療模式,特別是對於需要各學科協作的中晚期病人。某一單一學科都不能使病人的治療達到最大化的獲益。

        支修益教授補充說,癌症不同時其它學科,是需要多學科協作的,不同階段,不同的病理類型,不同的轉歸,需要MDT。早期,外科手術為主,局部中晚期,外科、內科、放療根據情況確認誰來牽頭;晚期肯定是內科牽頭,不斷調整自己的角色,在MDT中發揮自己的作用。

        支修益教授就醫學論壇網的提問進行作答

        針對醫學論壇網提出的“影響肺癌手術方案決策的因素有哪些”,支修益教授指出,首先是病理類型,小細胞肺癌是先化療再做手術,非小細胞肺癌要根據分期,根據病灶大小,有沒有肺門淋巴結、綜合淋巴結肺外轉移,分為I期 II期 III期 VI期,每期又分成兩個亞型,I期 II期 IIIA期的病人,是外科手術選擇的適應症,IIIB期以外的不是外科手術選擇,甚至IIIA期都要先輔助化療,先輔助治療,靶向也好,化療也好,以後的免疫治療也好。確定手術以後,根據他的臨床類型,它的所在部位,中心型、周圍型,我們決定它是做肺葉切除,楔形切除,亞肺段切除,支氣管袖狀切除還是全肺切除,第四,還取決於病人身體情況、心理狀態、年齡、心肺功能狀態、甚至有宗教因素,決定手術選擇與否,第五,病人有哪些合並疾病,例如合並的糖尿病、高血壓、心梗沒控製好的時候,需要先治療伴隨的疾病。

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