病曆摘要

　　主訴及現病史

　　患者女性，67歲，因“反複頭暈30餘年，加重5年伴右側肢體麻木2個月”入院。患者30年前出現頭暈，自服珍菊降壓片後症狀改善，近5年血壓波動明顯，最高達190~210/100~120 mmHg，發作時伴頭暈、心慌、麵部潮紅。患者服用非洛地平+賴諾普利+阿米洛利+拉貝洛爾治療，血壓仍控製不佳。 患者2個月前出現右側肢體麻木，當地醫院頭顱CT示左側基底節梗塞，給予活血化瘀等治療後，仍有頭暈症狀，且情緒緊張。2012年6月7日患者就診於上海市某三甲醫院，當時測量血壓為170/106 mmHg，給予氨氯地平5 mg、比索洛爾5 mg、厄貝沙坦、氫氯噻嗪、阿司匹林100 mg、阿托伐他汀20 mg、氟呱噻噸/美利曲辛口服（部分藥物劑量不詳），血壓控製在160/100 mmHg左右。

　　患者治療過程中曾出現急性痛風性關節炎發作、藥物性皮疹，給予相應處理後症狀好轉。

　　既往史：無糖尿病及腎髒病史，否認藥物過敏史，否認吸煙和嗜酒史。 家族史： 患者母親有高血壓病史，哥哥有心肌梗死病史，弟弟有高血壓病史。

　　既往史和家族史

　　查體

　　體溫36.8℃，心率96 次/分，呼吸18 次/分，血壓170/106 mmHg，體質指數（BMI） 22.03 kg/m2，腰/臀比值為0.96。 內科查體：頭頸部、心肺、腹部未見明顯異常。 神經係統查體：右下肢肌力Ⅳ級，左下肢肌力Ⅴ級，右側巴賓斯基征（+）。

　　輔助檢查

　　血脂4項結果：總膽固醇5.02 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（ HDL-C） 1.69 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 2.82 mmol/L； 血鉀4.0 mmol/L； 血尿酸585 μmol/L。血漿腎素活性水平：基礎值0.18 ng/（ml·h），立位值0.26 ng/（ml·h），立位血漿醛固酮/血漿腎素活性比值大於240。尿遊離去甲腎上腺素74.49 μg/24 h 。動態血壓監測（2012年4月）顯示，24小時平均血壓值142/71 mmHg，心率64 次/分；日間平均血壓值150/74 mmHg，心率67次/分；夜間平均血壓值 128/67 mmHg，心率59 次/分。

　　診斷

　　高血壓病3級（極高危組）， 腦卒中， 痛風性關節炎，高尿酸血症， 過敏性藥疹， 焦慮症（疑似）。

　　討論問題

　　1. 目前該患者的診斷是否正確？

　　2. 目前治療是否合理？

　　3. 如何使該患者血壓盡快達標？

　　4. 如何進行社區防治幹預？

　　（上海市黃浦區老西門街道社區衛生服務中心提供病例，討論部分根據上海市楊浦區殷行社區衛生服務中心、上海市黃浦區打浦社區衛生服務中心、上海市南彙區周浦醫院、 複旦大學附屬中山醫院全科醫學科發言整理，12~13版均由 趙鑫 整理，上海市浦東新區濰坊社區衛生服務中心 杜兆輝、封玉琴 審閱）

　　上海全科醫師沙龍特邀編委：上海中山醫院 祝珠 教授

　　病例特點

　　1. 患者為老年女性，67歲，頭暈病史30年，加重5年伴右側肢體麻木2個月入院。

　　2. 患者高血壓病史5年，最高達190~210/100~120 mmHg，服用多種降壓藥物後，血壓控製不佳。既往史無特殊，有高血壓病家族史。

　　3. 患者入院血壓較高170/106 mmHg；BMI正常，腰/臀比值0.96，為腹型肥胖；神經係統檢查見右側巴賓斯基征（+）。

　　4. 實驗室及輔助檢查：血脂指標正常，尿遊離去甲腎上腺素水平升高，血鉀正常，血尿酸過高。動態血壓監測提示，患者平均收縮壓升高，收縮壓晝夜節律存在，舒張壓晝夜節律消失。

　　初步分析：患者血壓控製不佳的原因

　　難治性高血壓定義為，在改善生活方式基礎上，應用足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括利尿劑）後，血壓仍高於目標值，至少須4種藥物才能使血壓達標。該患者從病史上分析屬於難治性高血壓，但須排除其他原因導致的高血壓。

　　患者最高血壓超過180/110 mmHg，可劃為高血壓3級。患者存在的危險因素為：① 女性，67歲（>65歲）；② BMI 22.03 kg/m2，腰/臀比值0.96，為腹型肥胖；③ 伴有高血壓靶器官（腦部）功能損害，因此該患者可劃入極高危組。

　　難治性高血壓

　　動態血壓監測（ABPM） 可避免白大衣效應，並可測量夜間睡眠期間的血壓，因此，ABPM既可準確測量血壓，也可評估血壓短時變異和晝夜節律。

　　家庭血壓監測（HBPM）通常由被測量者自我完成，可用於評估數日、數周甚至數月、數年血壓的長期變化趨勢和降壓治療效應，而且有助於增強患者的參與意識，改善患者治療依從性。

　　以上兩種方式均可評估患者是否存在白大衣高血壓。患者病曆資料提示，其診室血壓遠高於ABPM，考慮存在白大衣高血壓。

　　白大衣高血壓

　　目前，心身疾病包括狹義和廣義兩種概念。狹義概念是指心理社會因素在疾病的發生和發展過程中起重要作用的軀體器質性疾病，如原發性高血壓、潰瘍病。廣義概念是指在心理社會因素疾病的發生和發展過程中起重要作用的軀體器質性疾病和功能障礙性疾病。

　　該患者血壓升高且伴有情緒緊張、焦慮等神經症狀，追問病史發現其丈夫半年前因腦出血去世，哥哥有心肌梗死史，母親及弟弟有高血壓病史，因此其高血壓是否因焦慮所致，須進一步鑒別。

　　其他影響血壓的原因和並存疾病

　　繼發性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，以腎性及內分泌性高血壓為主，約占所有高血壓的5%~10%。以下情況應警惕繼發性高血壓的可能：① 發病年齡小於30歲；② 高血壓程度嚴重；③ 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹、周期性發作，或伴有低血鉀；④ 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎髒疾病史；⑤ 陣發性高血壓，發作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；⑥ 下肢血壓明顯低於上肢血壓，雙側上肢血壓相差20 mmHg以上；⑦ 降壓效果差，不易控製。

　　嗜鉻細胞瘤臨床特點 該患者呈陣發性血壓升高、伴有明顯的交感神經興奮症狀，尿遊離去甲腎上腺素水平升高（正常值7~65 μg/24h），提示嗜鉻細胞瘤診斷的可能，建議進一步查血漿間甲腎上腺素類物質（MNs，研究顯示血漿MNs診斷的敏感性為100％，特異性>93.18％）、腎上腺多普勒超聲或CT。

　　原發性醛固酮增多症臨床特點 患者血壓控製困難，伴有口幹、乏力，立位血漿腎素活性水平下降，立位血漿醛固酮/血漿腎素活性比值>240，提示原發性醛固酮增多症的可能，建議進一步查生理鹽水抑製試驗、腎上腺CT、24小時尿鉀排泄量等。

　　繼發性高血壓

　　生活方式和飲食幹預要點

　　生活方式幹預 其為高血壓的基礎治療方法，包括限製鈉鹽攝入、控製體重、體育運動和減輕精神壓力等。

　　高血壓合並痛風患者的營養原則 由於該患者合並有痛風，因而需要特殊的營養治療。患者不僅需要限鹽飲食，而且應增加含鉀豐富和堿性食物攝入量，適量攝入蛋白質，采取低脂肪和低嘌呤飲食，同時禁酒，少飲咖啡。

　　· 限鹽：食鹽攝入量過多，可導致患者小動脈痙攣、血壓升高，促使腎小動脈粥樣硬化過程加快。該措施是高血壓患者飲食幹預的基礎措施之一。

　　· 適量攝入蛋白質：蛋白質攝入量過多可導致嘌呤合成增加，並且蛋白質代謝可產生含氮物質，引起血壓波動。牛奶、雞蛋可作為首選蛋白質來源。

　　· 增加含鉀豐富和堿性的食物攝入量：富含鉀的食物可以對抗鈉離子濃度過高導致的血壓升高和血管損傷作用；堿性食物可使尿液偏堿性，有利於結石溶解。