圖 巴貝蟲在人體紅細胞內的寄生形態

病史介紹

        患者女性，71歲，製圖員，來自福建武夷山。因“反複發熱10月餘”於2012年12月24日收住入院。患者2012年3月出現間斷發熱(最高體溫38℃)，5月份體檢時血常規示三係較少，後多次出現發熱。2012年9月開始出現高熱，伴畏寒、寒戰、惡心，測體溫最高41℃，抗生素治療無效，最終未予明確診斷。2012年11月16日轉至上海某醫院，因患者三係減少，弛張熱，肥達反應示“O”抗原1?U80、“H”抗原1?U80，診斷不排除傷寒可能。11月19日-30日，予患者頭孢呱酮-舒巴坦3.0g bid治療。11月30日至12月3日，予患者呱拉西林-他唑巴坦4.5g q8h治療，在此期間予奧硝唑100mlbid抗菌治療。11月28日至12月18日，予羥氯喹400mgbid診斷性抗瘧治療無效，患者間歇性高熱、寒戰症狀未改善。12月6日至12月13日改用多西環素0.1gbid,12月11日至12月18日用林可黴素(1.2g bid2天後改為0.6gq6h)。12月19日予阿奇黴素0.5gqd治療後，患者體溫均無明顯下降。

        既往史：患者有慢乙肝病史，服用恩替卡韋抗病毒治療。

入院體檢

        患者神誌清，精神可，體型消瘦。皮膚鞏膜無黃染，鎖骨上淺淋巴結未及腫大。頭顱無畸形，五官端正，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。兩側呼吸運動正常對稱，兩肺呼吸音清晰，未聞及明顯的幹濕音。心率(HR)：95次/分。心律齊，各瓣膜聽診區病理性雜音未聞及。腹平軟，全腹無壓痛、無反跳痛，肝脾肋下未及，未及異常包塊，肝腎區無叩擊痛，腹無移動性濁音，腸鳴音正常，四肢活動正常，膝反射對稱，神經病理征(-)。

入院前輔助檢查

        2012年11月19日，患者白細胞(WBC)1.0×109/L，中性粒細胞比值(N%)47.5%，血紅蛋白(Hb)101g/L，血小板(PLT)73×109/L，網織紅細胞計數3.0%，血沉53mm/h，C反應蛋白(CRP)20.9mg/L。丙氨酸氨基轉移酶(ALT)60U/L,天冬氨酸氨基轉移酶(AST)134U/L，白蛋白33g/L。2012年12月20日，WBC1.0×109/L，N%43%，Hb94g/L，PLT43×109/L。ALT117U/L,AST184U/L，白蛋白31g/L。2012年11月30日，寄生蟲抗體(囊蟲、肺吸蟲、華支睾吸蟲、血吸蟲抗體、包蟲、旋毛蟲、曼氏裂頭蚴、弓形蟲、廣州圓線蟲、絲蟲)均陰性。2012年11月30日，腹部B超：①肝左外葉後方偏左側中等回聲，大小100mm×95mm;②餐後膽囊;③脾稍大，肋下0mm~21mm,包膜完整，內部回聲分布均勻;④胰腺未見異常;⑤門靜脈內未見明顯血栓回聲;⑥後腹膜見低回聲(淋巴結)大小10mm×7mm。2012年11月20日，增強CT：腹部肝內鈣化或膽管結石;肝囊腫;脾大、肝門及腹膜後區多發腫大淋巴結，其中大者直徑約16mm;兩腎、腎上腺未見異常，腹膜後見略增大淋巴結;盆腔未見異常;胸部：兩肺慢支樣改變，肺氣腫伴多發炎症後遺症，左肺上葉陳舊灶;顱內：兩側大腦深部少許腔隙灶，老年性腦萎縮。2012年12月4日，上腹部磁共振成像(MRI)平掃及增強：肝硬化，脾大;肝內多發微小囊灶;膽囊、胰腺未見明顯異常;脾周少量積液。

骨髓穿刺、活檢及染色體檢查

        2012年11月21日，骨髓穿刺提示：骨髓有核細胞增生活躍，粒係、紅係均增生活躍，巨核細胞數目正常，血小板散在可見。染色體檢查報告：骨髓細胞2天培養，染色體檢查20個細胞，沒有發現與腫瘤有關的染色體數目或結構上的異常。骨髓活檢病理：(髂後上棘)組織一條，長0.3cm，鏡下示：見纖維組織，脂肪及骨組織，見2個髓腔，為皮質旁髓腔，大部分為脂肪組織，見少量造血成分，約占10%~20%。

        2012年11月29日，骨髓塗片提示：骨髓象輕度增生，粒係有成熟障礙及退行性變，幼紅細胞部分有血紅蛋白充盈不足，片上漿細胞、單核組織巨噬細胞易見，部分有噬血細胞現象，偶見吞噬物為疑似未能分類的病原體，還可見少量不典型淋巴細胞。

這例患者的診斷思路?

        患者三係減少，弛張熱，肥達反應示“O”抗原1?U80、“H”抗原1?U80，不排除傷寒可能，但是肥達反應對傷寒的診斷幫助較小，且外院較為充分的頭孢呱酮-舒巴坦和呱拉西林他唑巴坦抗感染治療均無明顯效果，不支持傷寒診斷。患者間歇性寒戰、高熱、出汗、脾腫大、輕度貧血等臨床表現，考慮瘧疾可能，但其並非典型的瘧疾發熱熱型，外院曾於2012年11月28日至12月18日期間予羥氯喹400mg bid診斷性抗瘧治療無效，故瘧疾診斷可能性不大。

        患者有可疑蟲咬史，有寒戰、大汗、貧血、血小板減少、肝功能損害和脾髒腫大，骨髓塗片顯示有噬血現象，需要考慮蜱傳病毒或寄生蟲可能，當骨髓發現病原體但難以確認時，需要積極尋找相關專家識別，並在積極做骨髓及血液培養同時想到分子診斷學技術。

下一步應該怎麼辦?

        本例患者入院後，於其寒戰時抽外周血送醫學院病原微生物教研室檢測。經病原微生物基因測序，與巴貝蟲基因序列100%吻合，故考慮為巴貝蟲感染。

        明確診斷為巴貝蟲病後，考慮到患者曾進行過阿奇黴素和林可黴素的治療，效果不佳，因此予以青蒿琥酯治療。但治療後患者體溫有波動，外周血塗片仍為陽性，遂囑患者家屬外購maralone(阿托伐醌+氯胍的混合製劑)治療。

        治療後，患者自我感覺逐步好轉，體溫逐步正常，外周血三係和肝功能逐步正常(2013年1月17日，WBC4.45×109/L，Hb101g/L，PLT114×109/L，ALT26U/L,AST47U/L，白蛋白41g/L)。治療到血塗片陰性約2周後(第一次療程約1月)，間隔1月再次予以2周的治療。

        之後對患者隨訪1年餘，患者情況平穩。