病例簡介

　　患者女，38歲，2009年9月1日入院。

　　主訴 體重明顯增加30年。

　　現病史 患者從8歲開始體重年增速度快於同齡人，18歲時75 kg，近半年體重增加約10 kg。

　　患者8年前出現月經不規律，婚後未孕；7年前出現睡眠打鼾，近8個月白天困倦、乏力、口唇發紫、活動後胸悶伴憋氣；5年前血壓增高，口服降壓藥效果不佳；3年前通過針灸、按摩、減重藥使體重下降5 kg，停用後迅速反彈；半月前因肥胖就診外院，診斷“單純性肥胖症、2型糖尿病、高血壓病（3級高危）、脂肪肝、膽囊結石、睡眠呼吸暫停綜合征（重度）”，為行手術治療入院。

　　體格檢查 血壓110/70 mmHg，身高155 cm，體重125 kg，體質指數（BMI） 52.3 kg/m2，體型均勻肥胖，臉偏圓，多血質麵容，水牛背，雙鎖骨上脂肪墊，頸後及腋下可見黑棘皮征，右上腹壓痛，肝區叩痛，雙下肢水腫。

　　輔助檢查 血生化示空腹血糖9.2 mmol/L、糖化血紅蛋白（HbA1C）9%、血甘油三酯3.13 mmol/L、血尿酸587 μmol/L、穀丙轉氨酶 （ALT）103 U/L；血氣分析示二氧化碳分壓52 mmHg、氧分壓55.3 mmHg、氧飽和度 77.9%；心電圖（ECG）示下壁陳舊性心梗；心髒超聲（UCG）示左心增大，左室下壁基底部運動減弱，主動脈根部增寬，輕度主動脈瓣關閉不全；肺功能表現限製性通氣功能障礙；腹部B超示脂肪肝、膽囊結石；CT評估脂肪體積為體脂57.2 L、內髒脂肪6.52 L。

　　入院診斷 單純性肥胖症、2型糖尿病、膽囊結石、肥胖低通氣綜合征伴2型呼衰、睡眠呼吸暫停綜合征、不孕症、脂肪肝、高血壓病。

　　術前多學科會診意見

　　心內科

　　患者ECG示Ⅲ導聯存在Q波，UCG示左心室增大，下壁基底部運動減弱，考慮存在陳舊性心梗；合並高血壓、高血脂多年，有雙下肢水腫症狀，高血壓對心髒影響大，又合並睡眠呼吸暫停綜合征，圍手術期心腦血管意外事件可能性大，但行冠脈CT血管造影未見明顯異常，且無臨床相關症狀，故心髒方麵無手術絕對禁忌證，且相關異常可能與肥胖所致代謝異常相關，應積極手術。目前調整高血壓用藥為坎地沙坦+利尿劑，應用美托洛爾改善遠期預期，加降血脂藥控製血脂。

　　呼吸科

　　患者係單純性肥胖症，睡眠呼吸暫停綜合征診斷明確，平臥血氣分析示低通氣綜合征 2型呼衰，肺功能檢查示限製性通氣障礙，胸部CT示肺動脈幹稍粗，不除外存在一定程度的肺動脈高壓；另外，肥胖致肺功能性儲氣量下降，氧耗增加，出現低氧血症可能性極大，影響術後恢複。建議術前予患者呼吸機治療2周改善血氧狀態，且術後拔管時間需要適當延長，並密切注意可能繼發的肺部感染。

　　內分泌科

　　患者單純性肥胖診斷明確，內分泌相關檢查已基本除外繼發性肥胖，如甲狀腺功能減低、庫欣綜合征、胰島素瘤、下丘腦綜合征以及Prader-Willi綜合征以及Launrence-Moon-Biedl綜合征等。患者合並有多種代謝性疾病，目前許多文獻提示外科手術有助於減重並減輕糖尿病等代謝性疾病。

　　放射科

　　術前應予患者全身低劑量CT平掃來評估全身脂肪含量，且術後定期複查，用脂肪量半定量參數評估減重效果。

　　營養科

　　患者術前須低鹽、低脂、糖尿病飲食，能量控製為1400 kcal/d，腸內營養製劑即可，監測體重；每天主食200 g（粗細搭配），綠葉蔬菜 500～750 g，瘦肉類100 g/d，食用油≤30 g/d，食鹽＜3 g/d， 減少豆製品、動物內髒、濃肉湯、大部分海鮮、甜點、油炸食品攝入頻率和量；堅持中等強度的運動（快步走、遊泳等）。

　　麻醉科

　　患者術中低氧血症可能性大，術後脫機時間較長，術前行呼吸機治療，改善術中低氧；由於患者頭部較大，頭頸部脂肪較多，需要按困難氣道（通氣和換氣均困難）準備；肥胖患者通常胃排空延遲，存在胃食管反流病，應嚴格禁食水，術前12h予質子泵抑製劑防止誤吸；肥胖易致麻醉藥蓄積、蘇醒延遲，有效循環血容量增加，心髒負擔大；麻醉過程需要密切監護。

　　術式選擇

　　減重手術術式較多，常見的有胃束帶術、胃折疊術、胃袖狀切除術和胃旁路術等，目前都能在腹腔鏡下完成，屬於微創手術，可根據不同的患者選擇最適合的術式。

　　本例患者由於肥胖相關並發症嚴重，手術時間要求較高，所以選取的是腹腔鏡可調節胃束帶術（LAGB），通過腹腔鏡將一種特製的帶水囊矽膠帶（即胃束帶）置入腹腔並包繞胃底部，將胃腔分為上小下大的兩個胃囊。

　　經過充分術前準備，患者於2009年9月24日在全麻下行LAGB+膽囊切除術，手術順利，術後返回重症監護病房（ICU），隔日完全清醒，脫離呼吸機，9月27日轉回普通病房。患者恢複良好，無特殊不適。

　　■相關鏈接 LAGB的特點

　　LAGB術後，患者進食時，食物先進入上麵小胃囊（15～20 ml），少量進食即有飽脹感而停止進食，而束帶減緩食物排空，使飽脹感持續時間延長。

　　此手術不破壞胃腸道解剖結構，不影響胃腸道對營養物質的吸收，術中出血少，並發症遠低於其他手術，一般不會出現術後腹瀉、營養不良及微量元素缺乏等。

　　胃束帶的水囊緊貼胃壁，水囊通過矽膠管與埋藏在腹直肌前鞘淺層的注水泵相連。術後可以在X線透視下，通過向注水泵裏麵注水來調節束帶鬆緊，進而調整患者胃小囊出口大小，達到調整食物排空時間的目的，最終調控減重速度。

　　注水調節因人因時而異，如遇到創傷、懷孕等特殊情況需要增加身體營養時，則抽水。

　　術後注意事項及轉歸

　　術後4周內，給予患者流食，切忌進食過快、過飽而導致頻繁嘔吐使得束帶移位。患者應避免進食咖啡、巧克力、冰激淩等高熱量流食。

　　如果術後4周患者體重下降不理想，則接受注水調節（每次注水不超過1 ml，體重下降1～2 kg/周比較合適）。體重下降不宜過快，因為飲食控製過嚴、體重下降過快會使患者皮下及內髒脂肪動員增加，遊離脂肪酸水平升高，脂肪肝加重，前白蛋白水平下降，引起水腫。

　　術後除了飲食控製、堅持鍛煉外，患者還應定期回醫院隨訪。隨訪時間一般為術後1月、3月、6月、12月，之後每年隨訪1次，患者每次分別去多科隨診。

　　患者減重效果明顯（圖1～3），肥胖相關並發症緩解。術後1月，患者月經來潮；術後29月，患者體重減至69 kg，月經規律，未懷孕，不打鼾，血壓平穩，血糖正常，生活質量顯著改善。

　　總結

　　據文獻報告，肥胖已成為僅次於吸煙的致死原因，已引起社會的關注。

　　對於保守治療效果欠佳的重度肥胖患者，或者合並症較多的輕中度肥胖患者，營養科、運動醫學科、內分泌科、胃腸外科、心內科、呼吸科、麻醉科、ICU、心理科、放射科、整形科、消化科、骨科和婦產科等多學科專家應該采取聯合門診、會診討論、綜合治療、隨診宣教及研討會等措施，為患者獲得切實有效治療提供充分保證。