2015年已經過去，在這一年裏，醫學領域繼續呈快速進展態勢，而感染病領域尤其引人注目。巴特利特(JohnG.Bartlett)教授近期在Medscape網站發文，回顧了這一年感染病領域最具影響力的十件大事。與此同時，我們也特別邀請了複旦大學附屬華山醫院感染科張文宏教授，精心挑選出2015感染病領域全球年度十大進展，這些進展在未來的2016年旅途中，仍將深刻地影響著我們的臨床治療與科學研究。

Medscape盤點

01抗生素管理

當前感染病實踐中的主要問題為“後抗生素時代”的警告威脅，這種威脅由耐藥性不斷增加以及應對挑戰的新抗生素不足所組成。美國新規定要求醫療機構將抗生素管理方案作為參加醫療保險和醫療補助計劃服務(CMS)的條件，這將對美國幾乎所有抗生素處方開具產生影響。抗生素濫用的處罰將采取CMS經濟處罰的方式，其約占醫療費用支付的60%。

02新抗生素

1983-1987年間共有16種新抗生素獲批，2008-2012年間則僅為1種。然而，2013-2015年間有6種新抗生素獲批――3種抗葡萄球菌藥物、2種耐藥革蘭陰性杆菌治療藥物(頭孢他啶/阿維巴坦和ceftolozane/他唑巴坦)，以及一種艱難梭菌治療藥物(非達黴素)。需要承認的是，實際上，僅有兩種革蘭陰性杆菌治療藥物可應對抗生素耐藥，但在嚴重不足的情況下擁有6種新藥仍令人鼓舞。

03埃博拉

直至最近，人們才認識到存在病毒持續感染的“庇護所”、性傳播及恢複後複發的可能性。臨床活動性感染消失98天後，在眼房水以及精液、乳汁和陰道分泌物等其他可能持續存在部位檢出活性病毒尤為引人關注。另一項重要信息為全球被突襲感染的事實。如比爾?蓋茨所撰寫的一篇社論所指出，我們需要在這些罕見且往往具有破壞性的感染發展至不可收拾的地步之前，對其早期檢出做出更好準備，抗擊嚴重急性呼吸綜合征(SARS)病毒及2001年炭疽等均為既往範例。

04社區獲得性肺炎

既往假定肺炎鏈球菌為最常見致病菌，“不典型致病原”為第二常見致病菌。2015年，美國疾病預防控製中心(CDC)發表關於社區獲得性肺炎(CAP)的一項報告指出，肺炎鏈球菌僅占病例的5%，3種不典型致病原(肺炎衣原體、軍團菌和肺炎支原體)僅占4%。由於肺炎球菌疫苗接種政策和不典型致病菌流行病學存在巨大差異，因此，目前難以將相關數據外推至其他國家。

05HIV感染抗逆轉錄病毒治療

目前，有很多藥物對人類免疫缺陷病毒(HIV)感染具有良好療效，但何時啟動抗逆轉錄病毒治療(ART)這一問題引發了爭論。除美國之外，幾乎所有組織均推薦，將ART限用於CD4計數<350細胞/μl的HIV感染者。這種差異促使開展一項名為START的大型臨床試驗。結果顯示，無論CD4計數如何，對所有感染者均加以治療，可實現顯著獲益和並發症減少。繼之而來的結果是，世界衛生組織(WHO)以及所有國家的HIV指南專家均推薦，對所有HIV感染者均應進行ART。

06糞便移植

糞便移植的重大貢獻在於其代表了人類微生物組學的首次重要臨床應用。捐獻者接受結腸微生物組變化相關性疾病(如炎症性腸病、糖尿病、代謝綜合征和肥胖)的廣泛篩查;僅2.8%達到標準。捐獻者每周提供3次樣本，並通過49個州和6個縣的醫療結構協議用於治療。樣本通過幹冰遞送。捐獻的糞便可通過口服膠囊、灌腸、內鏡或經鼻胃管等方式應用到位。來自7114例移植者的結果顯示，應答率為86%。盡管糞便移植目前尚處於極早期階段，但有望在其他諸多疾病中具有更廣泛的應用。

07丙型肝炎病毒感染

美國CDC估計僅有約40%的丙型肝炎病毒(HCV)感染者了解自身狀況，並且每年約有15000例死亡歸咎於HCV感染。利用口服藥物治療8周的新療法，可實現超過95%的治愈率。非HCV診治醫生需要發現轉診病例，重點要關注HCV風險，包括出生隊列(1945-1965年)、注射藥物應用史、1992年之前輸血或不明原因肝功能檢測異常。主要爭議集中於此類藥物的費用，其被認為具備成本-效益，但不可負擔。在過去兩年期間有超過8000例HCV報道，大部分與治愈和費用有關。

08艱難梭菌感染

2014年，美國有354000例病例和29000例艱難梭菌感染(CDI)所致死亡，費用約為12億美元。因此，目前實施了高度優先措施以挽救生命。CDI目前為需上報告的疾病，並且未來存在超額發病率的醫療機構，將可能受到處罰。英國曾經存在嚴重的CDI問題，但後來將整個國家的發病率成功降低了80%。他們通過抗生素控製(主要為氟喹酮類和頭孢菌素類)和基因測序，實現了發病率降低;後者顯示，患者間傳播僅占CDI病例的23%。

09感染病領域的分子診斷學

這是一個熱門領域，新檢測和新數據始終層出不窮。分子檢測還能在美國國立衛生研究院(NIH)臨床中心內以極高的準確性和速度檢出致病原，在疾病暴發中對疾病和來源加以關聯(如被李斯特菌汙染的冰激淩)，以及追蹤產碳青黴烯酶革蘭陰性杆菌傳播途徑。分子檢測在性傳播疾病門診中亦被用於快速檢出淋病奈瑟球菌和沙眼衣原體，並在門診和急診中檢出流感。

10各種“驚歎”

對於急性闌尾炎，抗生素藥物治療似乎與手術同樣有效甚或更優;水痘帶狀皰疹與巨細胞動脈炎相關，並且也有病例顯示阿昔洛韋療效令人印象深刻;琴托(RobertM.Centor)及其同事研究表明，壞死梭杆菌可能為咽炎的重要致病菌。(高曉方 邢英整理)

中國專家推薦

01抗瘧還在路上

2015年10月，屠呦呦因在青蒿素研究中的傑出貢獻，獲得2015年諾貝爾生理學或醫學獎。與此同時，全球的抗瘧研究仍在繼續：青蒿素衍生物artefenomel的出現彌補了青蒿素治療中耐藥、藥效漸低、來源不足的問題;第一支抗瘧疫苗RTS,S/AS01將進入Ⅲ期臨床試驗;有實驗證明，在幹細胞中緘默某些基因使紅細胞不表達CD55，可以阻止瘧原蟲進入紅細胞。

02埃博拉疫情

據WHO報道，迄今已有約28000人感染埃博拉病毒，並有超過11000人死於此疾病。此次疫情暴發為世界各國及各國際組織敲響了警鍾，為更好地應對此類事件提供了豐富的經驗。中國科學家和疾控專家、感染病醫生在這次抗埃博拉戰役中充分發揮了作用與影響力，在非洲救治了大量患者，在當地建立了P3級別的臨床檢驗實驗室，還保證了援埃人員的零感染。通過這次援埃極大地鍛煉了我國的公共衛生應急力量，是我國公共衛生發展史上的重要一筆。

03消除結核雄關漫道

目前，全球結核病的首要任務已從控製轉為消滅，所以我們需要更迅速的診斷方法以及更短的治療周期。美國食品與藥物管理局(FDA)先前批準的bedaquiline和delamanid是近40年來、繼利福平之後第一次獲準使用的抗結核藥物，目前的臨床試驗證明其在耐藥性結核中療效較明確，是否可以作為一線藥物用於藥物敏感性結核，仍需臨床試驗證據;新的結核治療方案MPaZ(莫西沙星、pretomanid、吡嗪酰胺)在第二階段的臨床試驗中被證明可大幅縮短治療周期，預計將於2016年進入Ⅲ期臨床試驗。

04社區獲得性肺炎早期使用糖皮質激素

一項研究表明，社區獲得性肺炎(CAP)住院患者早期使用為期7天的潑尼鬆治療，可縮短其達到臨床穩定狀態的時間，且相關並發症發生率並未增加。對於明確診斷的感染患者，由於其存在不同程度的膿毒症表現，若在明確抗感染治療保護下，用小劑量短程糖皮質激素有利於減輕疾病嚴重程度和縮短療程。這項在化膿性結核性漿膜腔積液患者中已經被充分應用的治療策略，首次在肺部感染中得到驗證，相信對於將來CAP的治療推薦上會產生較大的影響。

05中國躋身P4俱樂部

2015年1月31日，中國科學院武漢國家生物安全實驗室在武漢竣工，這是我國首個即將運行的P4實驗室，該實驗室建成標誌著我國病毒學研究和公共衛生體係建設翻開了新的一頁。P4實驗室的運行標誌著我國在烈性傳染性病原體的研究方麵奠定了技術平台，顯示出自抗擊SARS病毒以來我國在公共衛生體係建設方麵的巨大進步，逐漸擠身世界先進甚至領先隊列。

06感染病肆虐仍在全球上演

2015年，在美洲發生的基孔肯雅熱病例超過170萬例;在印度，已有超過27000人感染H1N1，並造成逾1500人死亡。自從SARS以來，世界又經曆了多次大規模感染病暴發的考驗，埃博拉與中東呼吸窘迫綜合征剛過，全球又已經麵臨新一輪感染病的威脅。這些感染病多為再發感染與新發感染病，同時與蟲媒傳播、禽畜媒介傳播密切相關。這提示，感染病防控力量的建設，應該列入各國的常態。

07慢性丙型肝炎治療取得突破性進展

直接抗HCV藥物(DAA)的發明與上市是感染病領域近年來最大的進展之一。歐美國家近年來陸續上市了DAA藥物，並完成了大量的臨床研究試驗。2015年，美國肝病研究學會(AASLD)/美國感染病學會(IDSA)發布了新的丙肝治療指南，中國在2015年也對治療方案進行了更新。盡管我國目前尚無DAA上市，但全球範圍內均認同DAA治療使得丙型肝炎的治愈已經是事實，慢性丙型肝炎治愈時代已經到來。

08關於慢性乙肝，提出臨床治愈目標

近年來，國際上陸續有針對病毒進入、包裝、轉錄等環節的DAA，以及直接作用於宿主細胞toll樣受體的宿主靶向治療藥物(HTA)產生，這些藥物紛紛進入Ⅱ或Ⅲ期臨床試驗，目標是除乙肝病毒DNA轉陰之外，清除乙肝表麵抗原(HBsAg)，建立有效的免疫控製，實現停藥後的HBsAg陰性狀態，這種狀態稱之為臨床治愈。目前除新藥外，國外學者與我國學者也紛紛提出新型的臨床治愈方案。另外，中國乙型肝炎防治指南也率先提出，在合適的患者中實現乙肝臨床治愈的目標。

09應對細菌耐藥性新策略

細菌耐藥性日益嚴重，能夠快速、準確的檢測耐藥基因的分子檢測方法，仍然是應對的重點。一篇發表於《柳葉刀》(Lancet)上的綜述性文章提出了最小化耐藥性的四大策略：嚴格的抗生素管理以保持其效能、盡早使用有效的抗生素、到2020年前開發和批準十種新型抗生素、保證新藥資金來源的通暢性。抗擊耐藥細菌將是未來感染病的重大挑戰，新藥問世逐漸減少，我們必須尋找除新藥之外的其他策略，采取綜合措施贏得這場戰鬥的勝利。

10HIV治療的最佳時機再次前移

2015年，WHO調整治療HIV的指導原則，建議將開始治療的時機從“CD4計數為500細胞/mm3”，修改為“診斷後立即進行治療”;並呼籲所有具備足夠風險的人群進行預防性治療，而不是限定於某些特定人群。當前采取更為積極的治療措施乃是為了降低合並症的發生，為提高艾滋病(AIDS)生存率的新目標提供技術支持與保障。WHO的新策略充分顯示了人類拒絕因HIV感染縮短生存期的新目標，是AIDS防治領域的重大策略轉變。(張文宏 教授供稿)