編者按　當北京、山西、內蒙古報告的SARS發病患者不斷增加的同時，廣東省報告的SARS發病人數已在逐漸下降，自3月下旬以來，SARS患者病死率也顯著降低。據廣州呼吸病研究所鍾南山院士介紹，廣東的SARS發病勢頭已得到初步遏製。這說明從2002年11月發現首例SARS患者至今的6個月裏，奮戰在SARS防治一線的醫務人員已探索出一些行之有效的防治方法。在4月20日召開的第三屆中國醫師論壇上，鍾南山院士就廣東防治SARS的現狀作了專題報告。本報記者田曉青根據錄音對報告進行整理，希望能對我國其他地區防治SARS有所幫助。

　　一、流行病學啟示

　　SARS有很強的傳染性，主要表現為聚集性，如家庭聚集和醫院聚集性。其傳染途徑除近距離直接飛沫傳播外，近來有學者提出SARS可通過病人飛沫汙染物(如通過手、衣物、食物、水等)途徑傳播。SARS潛伏期一般為2-11天。在廣州，病毒感染2-3代後，傳染力下降。

　　二、臨床診治狀況

　　鍾教授等總結了廣州呼吸病研究所2003年1-3月診治83例較重的SARS患者的臨床情況。83例患者中男性45例，女性38例，多為青壯年，其中醫務人員45例(54%)，同一家庭者10例(12%)。

　　患者入院時症狀:發熱83例(100%)、發冷(寒戰)49例(59.0%)、肌痛32例(38.6%)、呼吸困難62例(74.4%)、咳嗽69例(83.1%)、咳痰46例(55.4%)、腹瀉2例(2.2%)。在早期咳嗽並不明顯。

　　實驗室檢查:白細胞計數降低(<4×109/L)者12例(14.5%)、正常者51例(61.4%)、升高者20例(24.1%)。低淋巴細胞血症(<20%)53例(63.9%)，低血小板血症者(<100×109/L)7例(8.4%)，心肌酶CK-MB升高者9例(10.8%)、LDH-1升高2倍者5例(6.0%)。

　　鍾院士告誡:在臨床上要特別重視低淋巴細胞血症，醫師在血象檢查中，不應隻注意白細胞，還要特別觀察淋巴細胞計數。此外還應嚴密觀察心肌酶升高和心率減慢者，夜間心率<40次/分鍾的病例，可能出現心搏驟停。

　　胸部X片特征:在有流感樣症狀的病例早期(發病1-3天)胸部X片即出現異常，胸片異常比呼吸係統症狀出現早，多見雙肺片狀或團塊狀浸潤灶(邊緣不清，呈網狀陰影)。

　　鍾院士提醒:病人臨床上一旦出現發熱、肌痛、頭痛等流感樣症狀，必須進行胸部X片檢查，並且緊密跟蹤，2-3天必須複查X片。

　　主要診斷依據:密切接觸史，有流感樣症狀(呼吸道症狀可能不明顯)，肺部浸潤病灶，白細胞計數正常或降低(淋巴細胞減少)，抗生素(大環內酯、氟喹諾酮、β內酰胺類藥物)治療無效。

　　重症病例診斷標準:符合下列標準的其中1條即可診斷:

　　1、多葉病變或X線胸片48小時內進展>50%；

　　2、呼吸困難，呼吸頻率>30次/分；

　　3、低氧血症，吸氧3-5升/分條件下SaO2<93%或氧合指數<300 mmHg；

　　4、出現休克、ARDS或多器官功能障礙綜合征等。

　　SARS死亡危險因素:

　　1、年齡>50歲(相對危險即RR為8.571，P=0.008)；

　　2、有基礎病，如冠心病、糖尿病、COPD等(RR為6.400，P=0.03)，注意CK和LDH升高者；

　　3、血小板<100×109/L(RR為25.87，P=0.001)。

　　鍾院士指出，廣州市第八醫院的研究發現，重症SARS患者(35例)的T淋巴細胞中，CD4和CD8細胞計數都明顯降低，CD8細胞計數比艾滋病患者(50例)還低，因此臨床上可以看到SARS患者的二重感染。而治愈的SARS患者與死亡患者的CD4的CD8細胞計數也有顯著差異。這提示，檢測患者CD4和CD8細胞計數可能對預測患者預後有幫助。

　　SARS治療:

　　1、抗病毒，(根據鍾院士他們的感覺，並未進行嚴格的平行試驗)神經氨酸酶抑製劑(奧司他韋，商品名達菲)對預防可能有用，醫務人員每天服用75 mg，可減少發病，或發病後症狀較輕。美國的資料證實，病毒唑(利巴韋林)作用不明顯。注射胸腺肽是否有效目前尚無證據。

　　2、及時使用糖皮質激素。指征:高熱>3天，胸片呈現病變進行性加重。首選甲潑尼龍，劑量80-240 mg/d，對危重患者可用500 mg/天(最重的病例使用1 g，衝擊療法)，共2-3天。地塞米鬆效果不佳。

　　有人擔心大量使用糖皮質激素會加重肺炎病情。鍾院士指出，患者的肺部病理檢查結果呈非炎症表型，表現為氣管上皮基底膜及肺泡壁透明膜樣變，間質纖維化，II型肺泡細胞增生。這些改變嚴重影響肺部的氣體交換。目前還不了解這些病理改變的產生原因。在臨床觀察中看到，及時應用糖皮質激素，可以有效減輕X線胸片顯示的病變。

　　3、及時使用持續氣道正壓通氣(CPAP)/BiPAP，以促進供氧，預防肺泡萎陷。指征:在吸氧3-5L/min條件下SaO2<93%，氣促，呼吸頻率≥30次/分，胸片呈進行性惡化。IPAP持續6-10 cmH2O。

　　插管通氣的指征:①經無創通氣治療病情無改善，表現為SaO2<93%，(麵罩氧濃度5 L/分)，肺部病灶仍增加；②不能耐受無創通氣(明顯氣促)；③中毒症狀明顯，病情急劇惡化。

　　機械通氣時應掌握的一個重要原則是允許存在高碳酸血症，可減少潮氣量和每分鍾氧供。通常在出現大麵積實變、順應性差、易發生氣胸時使用。PEEP在10-15 cmH2O，可防止肺泡萎陷，改善供氧。在這83例患者中，39例接受機械通氣，其中24例接受鼻麵罩通氣，15例接受氣管插管。

　　4、防治並發症:首先要防治二重感染，對白細胞計數(尤其是中性粒細胞增高)進行性升高者應警惕，引起二重感染的病原菌有:耐甲氧西林金葡菌、假單胞菌和衣原體。其次要防治其他器官損害，如心動過緩，以防出現心跳驟停及腎功能障礙。

　　5、其他:用免疫球蛋白-M(pentaglobin)， IgM有較強的抗細菌和抗毒素作用。5 mg/kg/d，用3天。香港目前已用於危重患者。

　　中醫藥在急性期，在有流感樣症狀時有作用，但對其是否可縮短病程，目前尚無證據。

　　鍾院士提出四條有效的臨床治療經驗:1.在起病初期病人出現類似流感症狀時，用中西醫結合方法(清熱解毒)治療有效；2.肺紋理或病理改變酷似纖維化病程時，及時用大劑量糖皮質激素；3.病人出現缺氧，呼吸困難時，及早采用無創通氣；4.對中後期嚴重免疫功能低下者，關注患者的繼發感染。

　　預後:該病為自限性疾病，在廣東，大部分病人預後良好。但以下情況除外:治療不足，出現呼吸衰竭；繼發感染，導致敗血症；出現並發症，如腎功能障礙或心搏驟停。

　　預防:主要有2條，一是保持室內良好通風，二是注意個人衛生，如外出回家後洗手、洗澡、勤換衣服。

　　鍾院士提出，應及時將危重SARS患者集中在專科醫院治療。因為危重患者傳染性極強，集中在專科醫院可減少傳染機會。另外，專科醫院的醫務人員有較強的呼吸科疾病救治基本功和技能，可提高搶救成功率。

　　鍾院士認為，目前的病原學研究結果僅為初步，今後還需在以下幾方麵努力:需要對病毒基因序列進行分析；需要更多雙份血清證實；需要在多個地區(或國家)重複並分離出病毒，以證明是同一病毒；需要進一步探討其源頭，是人?還是動物?