糖雖“快樂”，卻也不能多吃。世界衛生組織建議從遊離糖中獲得的能量不超過日常飲食中能量攝入的5%[1]。過量攝入糖分會對人體健康造成不良影響已經成為共識。

        為了減少糖的用量，同時又維持甜味口感，人工甜味劑作為糖的替代品而出現，但是近年來的一些研究顯示，人工甜味劑或許並不像我們想象的那麼健康無害。

        近期，巴黎北索邦大學的Charlotte Debras和她的研究團隊，在《英國醫學雜誌》發表重要研究成果[2]。

        他們在超十萬人規模的前瞻性隊列研究中發現，飲食中總的人工甜味劑攝入量高與心血管疾病發生風險增加9%，腦血管疾病風險增加18%相關。在研究涵蓋的人工甜味劑中，阿斯巴甜與腦血管事件發生風險增加17%相關，而安賽蜜和三氯蔗糖與冠心病發生風險增加40%和31%相關。

        這些研究結果既為重新評估人工甜味劑的使用提供重要參考，也提示人工甜味劑可能是心血管疾病危險因素。

        人工甜味劑在全球有著72億美元的龐大市場，並且在以每年5%的速度增長[3]。常見的人工甜味劑包括安賽蜜、阿斯巴甜和三氯蔗糖等。

        心血管疾病是全球範圍內排名首位的死亡原因。此前許多研究發現，人工甜味劑的使用與心血管疾病危險因素的發生相關，如體重變化、高血壓、炎症、血管功能障礙以及腸道菌群紊亂等。

        此前NutriNet-Santé隊列研究和Meta分析的結果均表明大量攝入含有人工甜味劑的飲料與心血管疾病死亡率增加相關[4]，但是飲料僅僅代表了人工甜味劑的部分來源，觀察飲食中人工甜味劑的攝入總量可能更有利於揭示它與心血管疾病發生風險之間的聯係。為此，Charlotte和她的同事展開了研究。

        這項研究同樣基於2009年5月啟動的NutriNet-Santé 隊列研究，從2009年到2021年， 共招募103388名誌願者，平均年齡為42.2歲，其中女性占比為79.8%，中位隨訪時間9年。

        這項研究的誌願者年齡≥18歲，通過網絡報名，隨即在線填寫關於飲食、健康、生活方式等有關的調查問卷。在兩周的時間段內隨機選取非連續的3天進行24小時飲食記錄。飲食記錄包括一天中所有攝入食物和飲料的照片和數量。通過與營養師的談話以及血尿標誌物對飲食評估進行驗證。

        人工甜味劑的攝入量通過交互式在線飲食記錄工具進行評估。此外，在隨訪過程中誌願者可以通過問卷和網站上報健康狀況。研究人員會收集誌願者在發生心血管疾病時的醫療記錄。最終，人工甜味劑和心血管疾病發生風險之間的關係通過多重校正的Cox風險模型進行評估。

        在本研究中，共有37.1%的參與者攝入了人工甜味劑。所有參與者的人工甜味劑平均攝入量為15.76mg/天，而人工甜味劑攝入者的平均攝入量為42.46mg/天，相當於100mL無糖飲料。按性別中位數，誌願者被分為非攝入(n=65028)，低攝入(n=19221)和高攝入(n=19139)三組，低與高的臨界值分別為16.44mg/天(男性)和18.46 mg/天(女性)。低攝入組的平均攝入量為7.46mg/天，而高攝入組的平均攝入量為77.62mg/天。

        通過飲食分析發現，阿斯巴甜、安賽蜜和三氯蔗糖對人工甜味劑總量的貢獻率最高，分別為57.9%、29.2%和10.1%。

        無糖飲料對於人工甜味劑總量的“貢獻”最大，占到52.5%，其次為桌麵甜味劑，以片劑、液體或粉末的形式，由參與者自己添加到酸奶、熱飲或烹飪的食物中，占30.2%。人工甜味劑的其他來源還包括酸奶、幹奶酪和同時添加糖和人工甜味劑的飲料等。

        接著，研究者對甜味劑攝入量與心血管疾病風險的關聯進行分析。隨訪期間，發生心血管事件共1502起，其中冠心病事件730起(包括143起心肌梗死、75起急性冠脈綜合征、477起血管成形術和277心絞痛)，腦血管病事件777起(包括203起中風和598起短暫性缺血)。

        總體來說，總人工甜味劑攝入量高與心血管疾病風險增加9%相關(風險比，1.09;P=0.03)。高攝入人群的絕對發病率為每10萬人年346例，而非攝入人群的絕對發病率為每10萬人年314例。

        研究人員還觀察到，人工甜味劑的攝入與腦血管疾病風險有著更密切的關聯(風險比，1.18;P=0.002)。阿斯巴甜的攝入與腦血管疾病風險增加相關(風險比，1.17;P=0.02)。安賽蜜和三氯蔗糖與冠心病風險增加相關(風險比分別為1.40;P=0.02和1.31;P=0.05)。

        不同的心血管疾病類型與甜味劑的攝入也有直接的關聯。研究分析發現三氯蔗糖攝入與血管成形術風險有直接的關聯(n=477;風險比，1.60;P=0.004)，而甜味劑總量與短暫性缺血事件直接相關(n=598;風險比，1.18;P=0.006)。

        與此前的研究結果類似，他們的研究也發現飲料中的甜味劑與心血管疾病風險存在統計學上顯著關聯(P=0.02)。此外，飲料中的阿斯巴甜與冠心病風險在統計學上顯著相關(P=0.03)。

        另外比較重要的一個發現是，替代性分析的結果表明，用人工甜味劑替代添加糖未能降低心血管疾病風險(風險比，1.00;P=0.28)。

        總體來說，以上結果表明攝入較多的人工甜味劑與心血管疾病風險增加相關。

        因此，人工甜味劑可能是預防心血管疾病的一種改變危險因素。同時，它也提示這些已經被人們廣泛接受和習慣的食品添加劑可能並不是健康安全的替代品。這對於權威機構對人工甜味劑進行重新評估提供了重要依據。這也提示我們普通消費者，在選擇無糖飲料時需要多一分謹慎。

        參考文獻

        [1] WHO. Guideline: Sugars intake for adult and children. Geneva:World Health Organization; 2015. http://public.eblib.com/choice/ publicfullrecord.aspx?p=2033879

        [2] Debras C, Chazelas E, Sellem L, Porcher R, Druesne-Pecollo N, Esseddik Y et al. Artificial sweeteners and risk of cardiovascular diseases: results from the prospective NutriNet-Santé cohort BMJ 2022; 378 :e071204 doi:10.1136/bmj-2022-071204

        [3] Market Data Forecast. Global artificial sweetener market by type (aspartame, acesulfame-K, monosodium glutamate, saccharin, and sodium benzoate), by application (bakery items, dairy products, confectionery, beverages, and other), by distribution channel(supermarkets & hypermarkets, departmental stores, convenience stores, and others) and by regional analysis (North America, Europe, Asia Pacific, Latin America, and Middle East & Africa) - global industry analysis, size, share, growth, trends, and forecast (2022-2027). 2022. https://www.marketdataforecast.com/

        [4] Chazelas E, Debras C, Srour B, et al. Sugary Drinks, Artificially-Sweetened Beverages, and Cardiovascular Disease in the NutriNet-Santé Cohort. J Am Coll Cardiol. 2020;76(18):2175-2177. doi:10.1016/j.jacc.2020.08.075