北京大學第一醫院急診科 陳旭岩主任

珍惜每一種抗菌藥物　　2010年末國際媒體“十大熱詞”榜上唯一與醫學相關的就是“超級細菌”。原因不難理解，因為微生物問題總是超越專業問題，是社會、政治甚至經濟問題（如“超級細菌”引起股市動蕩等）。

　　在此次WHO提出的抗菌素耐藥六個因素中，臨床醫師最期待的是新藥研發。但自2000年以來，美國食品與藥物管理局批準上市的抗菌藥十分有限，有研發能力的藥企不願把目標鎖定在抗菌藥，因為研發一種新抗菌素平均需10年時間和10億美金，而細菌對一種新藥（如某些喹諾酮類）可能在5年左右就會出現較嚴重耐藥。他們更願意研發抗腫瘤或調控血脂、血壓等看似“一勞永逸”的藥品。

　　臨床醫師常有種錯覺，眼前有很多抗菌藥物，隨時可享用抗感染治療大餐。實則相反，新藥研發之艱難緩慢，老藥耐藥之容易迅速，使該領域正在接近“superbugs，no drugs”的邊緣。尤其針對高度耐藥的革蘭陰性杆菌，幾年內或許都不會出現新藥，因此，臨床醫師務必珍惜，珍惜每一種抗菌素！

感染控製 重在落實

　　醫院內感染的控製（感控），怎麼強調都不過分。在我國，感控存在“兩個極端”，一方麵，無論在政府還是專業層麵，都不缺乏感控的指南或條例，細致清晰且有依據，但另一方麵，“法製化”推行和監督力度很不夠，流程表麵化，細節依從性差，尤其如何調動一線醫護人員的主觀意識和行為是大難題。

　　正如WHO抗菌素耐藥六因素中提到的“沒有承諾”，監測力度不夠，因為落實太難了，就在鏈條終端停止了。近些年，國內醫療界出現的惡性責任事件，無一不與醫院內感染有關。感控涉及多方麵，甚至包括成本效益問題，以手消毒液和擦手紙等為例，目前費用全部由醫院或科室承擔，日積月累消耗成本不可小視。因此相關部門應規定，在醫院各級領導的考核中加入感控內容。同時，應將感控成本納入合理收費，每例患者每天支付5～10元的感控費用，全國就可能累計少用幾噸抗菌素，並縮短住院時間，減少因院內感染而接受氣管插管等有創操作的機會。

從“重錘猛擊”到適度、準確

　　在耐藥時代，我認為臨床醫生最應關注的問題是抗感染治療如何“適度”。

　　在過去20年中，最影響臨床醫師抗感染治療觀念的無疑是2001年阿姆斯特丹會議。在會議上，學者們基於大量循證依據提出了“重錘猛擊”概念，即起始治療廣覆蓋（確保覆蓋所有可能致病菌），從而降低病死率。“重錘猛擊”的概念曾經開啟了一個抗感染治療的新時代。但“過度積極”常常意味著“過度使用”。我曾描繪過的一個臨床場景是，醫師尤其是ICU醫師麵對嚴重患者時，會“不惜一切代價求正確”，過度聯合，對敏感細菌也常選用很強的抗菌素。

　　“準確和適度”時代，須加強醫生基本功訓練，包括全麵細致的病史采集和查體、正確留送標本及報告解讀；積極找尋感染部位，推斷可能致病菌，結合局域藥敏了解其耐藥現況；重視患者病情分層，細化危險因素，適當參照指南，強調個體化。

　　鑒於耐藥環境的日益惡劣，醫師對於有效及時抗感染和避免過度使用抗菌素的平衡點要更準確把握。但這是一個複雜、辨證、個體化的過程， 不是一朝一夕能夠達到的。

　　在去年美國感染病學會（IDSA）年會上，一位10年來不遺餘力倡導“重錘猛擊”的大專家，打出一張新幻燈片：“使用最少數目的抗菌素經驗性治療最有可能的致病菌”。當時，我在會場非常有感觸，這是對抗菌素使用新趨勢的共鳴。

合理用藥 基層和三級醫院“雙管齊下”

加強基層醫生教育基層醫生一方麵缺少相關診斷措施，另一方麵缺少相關培訓，不知道應該用什麼藥。以一家二級醫院為例，1年急診量不到6萬，氨基糖甙類抗生素1個月的用量就2000支（我科年急診量14萬，1年用不到1000支），且主要被用於社區獲得性呼吸道感染。該院醫生對於社區呼吸道感染常見致病菌的構成和氨基糖甙類藥物的抗菌譜和毒性完全不了解，連藥品說明書也沒讀過。醫生繼續教育的規範化、製度化勢在必行，國家應為基層醫生教育買單。

三級醫院不應過分“廣覆蓋”某三級醫院ICU收治1例肺炎患者，同時使用7種抗菌藥物，除寄生蟲外，覆蓋幾乎所有想到的致病微生物。這是“以廣求贏”的一個極端實例。醫院缺乏聯動監督機製，更易出現這種狀況。

學會做“減法”

　　10年來，醫師實踐“重錘猛擊”的治療理念，感染患者病死率並未改觀，反而耐藥越來越嚴重。在抗菌素使用上，人人都會做“加法”，但做“減法”才真正體現醫生的內功。

　　目前的醫療環境，可以說是“螺絲越擰越緊”，患者、政府乃至媒體對醫生期望值很高，醫生處境艱難，無奈中要自己保護自己，將可以門診隨診的患者收入病房，將可以住普通病房的收進ICU，將所有檢查做一遍，用最廣譜的抗菌素把可能的病原微生物全覆蓋，造成了過度診斷、過度醫療和高額花費。

　　因此，要通過培訓，使醫生能夠做“減法”。但更重要的是，多方努力一起來鬆解螺絲，使醫患關係回歸正常，同時，呼喚法律、政府甚至媒體同時保護醫患雙方，使醫生敢於做“減法”。

醫師與藥師 應“相互借力”

　　雖然我國已經啟動了臨床藥師項目，但在許多大醫院，藥師幾乎不能真正進入臨床，僅限於收發、調配藥物或填寫藥物不良反應報表。

　　抗菌素使用至少有3個關鍵問題，用不用？用什麼？怎麼用？醫師常隨意對待用藥細節，如用藥劑量、次數、途徑、療程、配伍問題等，在導致個例治療失敗的同時加速耐藥環境的惡劣。這也是藥師參與到臨床工作的意義所在。

　　另外，應當加強對藥師的臨床基本功培訓，同時，對臨床醫師進行藥學藥理學基礎知識的教育，使醫師與藥師水平相匹配，能夠拉近距離，從而“相互借力”。

我希望，將10年前的口號“More is better” 變成今天的“Less is more”。臨床醫師應牢記，發熱≠抗菌素處方，嚴重感染≠耐藥菌感染，院內感染≠耐藥菌感染，重錘猛擊≠超廣譜組合，重錘＝準確！