2010版中國《慢性乙型肝炎防治指南》（以下簡稱《指南》）對特殊情況的處理作了較多的更新，內容也增加了較多，其中推薦意見的分項由2005版《指南》的4條增加到10條。在本版，我們摘要刊登2010版《指南》的特殊情況處理部分的推薦意見，並邀請上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院張欣欣教授進行點評。敬請關注。

特殊人群抗病毒治療推薦意見

經過規範的IFN類治療無應答的CHB患者

　　● 若有治療指征可選用NA進行再治療（Ⅰ） 。

對於NA規範治療後原發性無應答者

　　● 即治療≥6個月時HBV DNA降低<2 log10 copies/ml，應改變治療方案繼續治療（Ⅲ）。

應用化療和免疫抑製劑治療的患者

　　● 對於因其他疾病而接受化療、免疫抑製劑治療的患者，應常規篩查HBsAg；若為陽性，即使HBV DNA陰性和ALT正常，也應在治療前1周開始服用LAM或其他NA。

　　● 對於HBsAg陰性、抗-HBc陽性患者，在給予長期或大劑量免疫抑製劑或細胞毒藥物（特別是針對B或T淋巴細胞單抗）治療時，應密切監測HBV DNA和HBsAg，若出現陽轉則應及時加用抗病毒治療。

　　● 在化療和免疫抑製劑治療停止後，應根據病情決定停藥時間（Ⅰ-1，Ⅱ-3）：① 對於基線HBV DNA<2000 IU/ml者，在完成化療或免疫抑製劑治療後，應繼續治療6個月（Ⅲ）；② 基線HBV DNA水平較高（>2000 IU/ml）者，應持續治療到與免疫功能正常的CHB患者同樣的停藥標準（Ⅲ）；③ 對於預期療程≤12個月者，可選用LAM（Ⅰ）或替比夫定（Ⅲ）；④ 對於預期療程更長者，應優先選用恩替卡韋或ADV（Ⅲ）；⑤ NA藥物停用後可出現複發，甚至病情惡化，應予以高度重視；⑥ IFN類有骨髓抑製作用，應當避免選用。

HBV、HCV合並感染患者的治療

　　● 對於此類患者，應先確定是哪種病毒占優勢，然後再決定如何治療。如患者HBV DNA≥104 copies/ml，而HCV RNA測不到，則應先治療HBV感染；對HBV DNA水平高且可檢測到HCV RNA者，應先用標準劑量Peg-IFNα和利巴韋林治療3個月，如HBV DNA無應答或升高，則加用LAM或恩替卡韋或ADV治療。

HBV、HIV合並感染患者的治療

　　● 對於符合CHB抗病毒治療標準者應實施治療（Ⅲ）。對一過性或輕微ALT升高[（1～2）×ULN] 者，應當考慮肝活檢（Ⅱ-3）。對於未接受HAART者和近期無須接受HAART者，應選用無抗HIV活性的藥物進行抗HBV治療，如Peg-IFNα或ADV。對於須同時接受抗HBV和抗HIV治療者，應優先選用LAM加TDF，或恩曲他濱加TDF（Ⅱ-3）。對於正在接受有效HAART者，若HAART方案中無抗HBV藥物，則可選用Peg-IFNα或ADV治療（Ⅱ-3）。對於LAM耐藥者，應加用TDF或ADV治療（Ⅲ） 。當需要改變HAART 方案時，除非患者已獲HBeAg血清轉換，並完成了足夠的鞏固治療時間，不應當在無有效藥物替代前就中斷抗HBV的有效藥物（Ⅱ-3） 。

乙型肝炎導致的肝衰竭

　　● 由於大部分急性乙型肝炎呈自限性經過，因此不需要常規抗病毒治療。但對部分重度或遷延、有重症傾向者，應該給予抗病毒治療（Ⅲ） 。

　　● HBV感染所致的肝衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝衰竭，隻要HBV DNA可檢出，均應使用NA進行抗病毒治療（Ⅲ）。

乙型肝炎導致的HCC

　　● 初步研究顯示，HCC肝切除術時HBV DNA水平是預測術後複發的獨立危險因素之一，且抗病毒治療可顯著延長HCC患者生存期，因此，對HBV DNA陽性的非終末期HCC患者建議應用NA抗病毒治療。

肝移植患者

　　● 對於擬接受肝移植手術的HBV相關疾病患者，如HBV DNA可檢測到，最好於肝移植術前1～3個月開始服用LAM，每日100 mg；術中無肝期給予HBIG；術後長期使用LAM和小劑量HBIG（第1周每日800 IU，以後每周800 IU至每月800 IU）（Ⅱ），並根據抗-HBs水平調整HBIG劑量和用藥間隔（一般抗-HBs穀值濃度應>100～150 IU/L，術後半年內最好>500 IU/L），但理想療程有待進一步確定（Ⅱ-1）。對於發生LAM耐藥者，可選用其他已批準的能治療耐藥變異的NA。另外，對於低複發風險者（如肝移植術前HBV DNA陰性、且移植後2年HBV未複發者），可考慮停用HBIG，隻采用LAM加ADV聯合預防（Ⅱ）。

妊娠相關情況處理

　　● 育齡期女性CHB患者，若有治療適應證，未妊娠者可應用IFN類或NA治療，並且在治療期間應采取可靠措施避孕（Ⅰ）。

　　● 在口服抗病毒藥物治療過程中發生妊娠者，若應用的是LAM或其他妊娠B級藥物（替比夫定或TDF），在充分告知風險、權衡利弊及患者簽署知情同意書的情況下，治療可繼續。

　　● 妊娠中出現乙型肝炎發作者，視病情程度決定是否給予抗病毒治療，在充分告知風險、權衡利弊及患者簽署知情同意書的情況下，可使用LAM、替比夫定或TDF治療（Ⅲ）。

兒童患者

　　● 對於12 歲以上（ 體重≥35 kg）CHB患兒，其普通IFNα治療的適應證、療效及安全性與成人相似，劑量為3～6 MU/m2 , 最大劑量不超過10 MU/m2 （Ⅱ）。在知情同意的基礎上，也可按成人的劑量和療程用LAM（Ⅰ）或ADV治療。

　　■專家點評

關注特殊人群的治療

　　上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院 張欣欣

　　2010版《指南》將特殊情況的處理作為一大點單獨列出，其中的分項也由2005版《指南》的4條增至10條，主要補充了HBV合並HCV或HIV感染者的治療，乙型肝炎導致的肝衰竭及原發性HCC的治療及妊娠相關情況的處理，對接受化療和免疫抑製劑治療的患者及肝移植患者的治療推薦意見也更為詳細全麵。這些都說明特殊人群治療的特殊性和重要性日益受到重視。

對接受化療和免疫抑製劑治療的患者更強調嚴密監測和及時治療

　　對於HBsAg陽性者，因其他疾病，如腫瘤、自身免疫性疾病等需要接受化學藥物治療、免疫抑製劑治療時，因這些治療會導致機體免疫功能低下，可能導致原來體內潛伏的HBV大量複製，引起肝炎活動。所以，對於此類患者，盡管其肝功能正常，甚至HBV DNA陰性，也必須在放、化療開始前給予NA治療，以抑製HBV複製，避免乙型肝炎發作而影響其他疾病的治療，同時也避免了因HBV大量複製而造成的重型肝炎發生。

　　2010版《指南》中除了HBsAg陽性者，還新增加了對HBsAg陰性但抗-HBc陽性者的HBV DNA及HBsAg的監測，一但發現陽轉應及時進行抗病毒治療。

　　此外，2010版《指南》增加了對抗病毒的療程及治療藥物的選擇意見。

在充分知情同意的情況下考慮妊娠婦女的抗病毒治療

　　2010版《指南》增加了對妊娠相關情況處理的意見，並將其分為以下三種情況：一是對於尚未妊娠的育齡婦女，應在符合適應證的前提下，先進行抗病毒治療，藥物可選用IFN類或NA，治療期間應采取避孕措施。二是對於在口服抗病毒藥物期間妊娠的婦女，如果服用的是LAM或其他兩種妊娠B級藥物（替比夫定和TDF），可向患者告知服藥可能的風險，並簽署知情同意書的情況下繼續治療。在這種情況下一般不建議停藥，因為停藥的風險可能更大。三是對於妊娠期間乙型肝炎發作者，應評估其肝功能損傷的嚴重程度，再決定是否服用妊娠B級藥物。

　　《指南》中未提及妊娠婦女的HBV母嬰傳播阻斷問題。有限的臨床研究表明，妊娠B級藥物對HBV的母嬰傳播阻斷有效。但這也存在爭論，其治療對嬰兒出生後是否有長期不良影響尚未可知。因此，對於這類人群的治療，特別強調充分告知風險，權衡利弊，在患者知情同意的前提下進行抗病毒治療。

　　■本版所用英語縮寫

　　CHB：慢性乙型肝炎；IFN：幹擾素；Peg-IFNα：聚乙二醇IFNα；NA：核苷（ 酸）類似物；HBV：乙型肝炎病毒；HBsAg:乙肝表麵抗原；HBc：乙肝核心抗原；HCV：丙型肝炎病毒；HIV：人類免疫缺陷病毒；HBIG：乙肝免疫球蛋白；LAM：拉米夫定；ADV：阿德福韋酯；TDF：替諾福韋酯;HAART：高效抗逆轉錄病毒治療；ALT:丙氨酸氨基轉移酶；ULN：正常值上限；HCC：肝細胞癌。