盡管多數人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者在CD4細胞計數＜0.350×109/L時開始接受聯合抗逆轉錄病毒治療（cART），但最佳cART起始治療時機目前尚存爭議。

　　歐美多個發達國家參與的一項前瞻性觀察研究顯示，在CD4細胞計數＜0.500×109/L時開始cART治療，可以延長獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）患者無病生存期，但其死亡率與在CD4細胞計數＜0.300×109/L時開始接受治療的患者無顯著差異。論文4月19日發表於《內科學年鑒》[Ann Intern Med 2011，154（8）：509]。

　　研究納入8392例既往未接受過治療且無AIDS相關疾病的HIV感染者，比較在CD4細胞計數＜0.500×109/L至CD4細胞計數＜0.200×109/L間的若幹節點開始cART的治療效果。

　　結果為，與CD4細胞計數＜0.500×109/L時開始接受cART治療的患者相比，CD4細胞計數小於0.350×109/L或0.200×109/L開始接受cART治療患者的全因死亡風險比分別為1.01和1.20；AIDS相關疾病和死亡聯合終點風險比分別為1.38和1.90。

　　在CD4細胞計數小於0.500×109/L、0.350×109/L或0.200×109/L時接受cART治療患者的5年生存率分別為0.98、0.98和0.97，5年無AIDS生存率分別為0.94、0.92和0.88。

專家點評

平衡患者獲益與公共衛生成本

　　美國明尼蘇達大學醫學院 貝克（Baker） 亨利（Henry）

　　在過去15年中， cART將HIV感染從一種致死性疾病變成一種可以治療的慢性疾病狀態，其意義是革命 性的。盡管如此，開始cART治療的最佳時機仍未確定。從1998年開始，由於藥物安全性、病毒耐藥變異和患者獲益等多因素影響，美國衛生與公共服務部推薦的cART起始治療時機已數次在CD4細胞計數＜0.200×109/L至CD4細胞計數＜0.500×109/L間更改。

　　本期《內科學年鑒》發表的研究表明，僅當cART起始治療時間推遲至CD4細胞計數＜0.200×109/L時，患者死亡率才明顯增加。在采用AIDS相關疾病等為研究終點時，起始於CD4細胞計數＜0.500×109/L的cART治療增加患者獲益。

　　決定HIV感染患者何時開始cART治療，必須權衡患者潛在獲益與長期藥物毒性及治療費用之間的利弊。早期開始cART治療可降低患者病毒載量及疾病傳播風險。這項社會獲益也是推進其早期治療的關鍵原因之一。但事實上，近50%的HIV傳播源於尚未確診的新近感染人群，故早期cART治療所帶來的獲益可能被一些危險行為削弱或抵消。

　　盡管臨床和公共衛生研究均提出通過擴大cART適應證控製HIV疫情的理念，但是美國財政現狀不能負擔“檢查和治療每個人”的策略。聯邦和各州政府都將大幅削減HIV管理方麵的預算。截至2011年3月，約7000例HIV感染患者在等待通過AIDS藥物幫助計劃獲得cART治療。同時，盡管美國國家HIV/AIDS戰略強調增加治療機會，但其實行“先到先治療”的模式可能阻礙該目標達成。事實上，較低CD4 計數的患者應獲得優先治療權。

　　總之，持續發展的HIV 疫情與有限資源間存在矛盾，這就要求我們進一步明確擴大cART適應證的獲益、風險和成本。隻要能夠為個體治療和公共衛生政策決策者提供確鑿證據，我們仍然能夠在財政緊縮時期提高HIV感染患者的醫療質量。

更改cART治療起點 證據尚不充分

　　北京地壇醫院 韓寧

　　目前國際上重要的HIV/AIDS 抗病毒治療指南均將啟動cART的時機確定為CD4細胞計數＜0.350×109/L。我國也采用上述標準，但是否應當更早期開始cART，目前尚無定論。

　　本期《內科學年鑒》發表的研究為近期發表的第三項隊列研究。然而，前瞻性隊列研究有一定的局限性，隨機對照性的臨床研究結果能夠更好的回答cART起始治療時機的問題。 同時，該研究結果比較適用於發達國家和地區，對於資源有限的發展中國家及地區並不完全適用。

　　在美國，是否早期開始cART也存在爭論，包括治療獲益與治療風險的平衡、病毒耐藥等問題。同時，早期治療必然增加經濟負擔，在社會及個體經濟狀況不佳的情況下也可產生一係列的問題。

　　我國作為發展中國家，由於臨床證據不充分以及治療資源有限，目前仍以CD4細胞計數＜0.350×109/L為起始治療指征。但在特殊情況下，對於部分治療個體可以考慮更早期開始cART治療。同時，我們也應當創造條件爭取進行前瞻性隨機對照臨床研究，獲得我國患者的研究數據，從而更好地回答這個重要的臨床問題。