近年來，多重耐藥菌感染已成為延長住院時間、增加醫療費用和導致患者死亡的重要原因。

　　2011年初，我國衛生部發布《多重耐藥菌醫院感染預防與控製技術指南（試行）》，提出了醫療機構控製多重耐藥菌的方法，主要包括，加強醫院感染管理；強化預防控製措施；合理使用抗菌藥物；建立和完善監測體係。下麵，將結合臨床實踐，闡述感染控製及其在遏製細菌耐藥中的作用。

多重耐藥菌 遠不止NDM-1細菌

　　對於多重耐藥菌的定義，目前仍存在爭議。我國衛生部發布的指南對其的定義是，對在臨床上使用的3類及其以上抗菌藥物同時耐藥的細菌。

　　但是，美國疾病預防控製中心（CDC）學者指出，某些僅對1類抗菌藥物耐藥的細菌也應歸屬為多重耐藥菌，如耐青黴素肺炎鏈球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）。

　　因此，當談到多重耐藥菌時，遠不止表達金屬-β-內酰胺酶1（NDM-1）的細菌，還應想到MRSA、多重耐藥鮑曼不動杆菌、泛耐藥銅綠假單胞菌、艱難梭菌、萬古黴素耐藥腸球菌（VRE）及多重耐藥結核分枝杆菌等。尤其對碳青黴烯類耐藥的鮑曼不動杆菌的泛濫，是當前很多大型綜合醫院重症監護病房（ICU）麵臨的難題（圖 1）。

　　耐藥菌的增加，應歸咎於兩方麵，即抗菌藥的不合理使用和耐藥細菌傳播增加。前者對基因突變和轉移的耐藥細菌進行篩選，其後，經篩選的耐藥菌株通過空氣、排泄分泌物、器械及醫護人員的手等媒介，在患者間交叉傳遞，最終造成耐藥菌在醫院甚至社區內傳播。

改變 從日常行為開始

　　回顧曆史，艾滋病（AIDS）的蔓延，加強了我們對血源傳播感染的重視；嚴重急性呼吸綜合征（SARS）的出現，以及人禽流感和甲型H1N1流感病毒的流行，提高了我們防控呼吸道傳染病意識和效力。麵對不斷增加甚至泛濫的多重耐藥菌問題，醫務人員應作哪些改變應對？

　　由國外學者提出的多重耐藥菌綜合預防措施，對耐藥菌的防控有較高指導價值，可供醫生在臨床實踐中參考。具體措施包括，手衛生和環境清潔；隔離和減少設備共用；醫院感染綜合預防；主動監測培養；洗必泰洗浴；抗菌藥物管理。

　加強手衛生管理和環境清潔

　　近年來，手衛生在感染控製中的重要性受到越來越多的重視。對某綜合醫院ICU進行的環境微生物監測顯示，在醫護人員手部頻繁接觸的物體表麵存在大量多重耐藥鮑曼不動杆菌（圖2）。因此，被手部頻繁接觸的物體表麵是更加危險的汙染區域。

　　為了減少經醫護人員手部接觸所致的細菌傳播，WHO倡導用添加護膚成分的酒精消毒液擦手。與既往的水和清潔劑洗手相比，酒精擦手依從性更高，更有效、快速，對皮膚傷害少，且可減少手套的消耗。

　　在保證手衛生的同時，加強對環境的清潔消毒，亦有助於有效阻斷細菌的傳播途徑。

減少設備共用 完善隔離製度

　　在做好手衛生管理和環境清潔的基礎上，減少患者之間設備共用，也可有效減少交叉感染幾率。

　　以聽診器為例，我國很多ICU已開始實施患者聽診器專用。但是，定期回收聽診器並嚴格消毒，也是不應忽略的步驟。

　　此外，歐美一些發達國家已經對多重耐藥菌感染患者的隔離措施提出了明確的規定，但我國在這方麵的製度尚不完善。由於多重耐藥菌感染危害嚴重，我們應該盡快轉變觀念，加強資金和設備投入，製定相應政策，完善隔離製度。

開展主動監測培養

　　在我國，對耐藥菌進行主動監測培養，也是一個亟待更新的理念。目前，我們隻被動地對感染及抗菌藥物治療無效的患者進行細菌培養。但在歐美一些發達國家，醫院已經開始對新入院的ICU患者進行主動監測篩查。如果患者被檢出攜帶耐藥菌，將被隔離治療。

　　耐藥菌主動監測培養有助於早期發現耐藥菌，以更有效和有針對性地控製其播散，降低感染發生率。

　　2011年，上海市醫院感染測控中心已經在年度計劃中提出，將在上海市綜合醫院中推行對ICU患者進行耐藥菌主動監測培養，以控製多重耐藥菌的蔓延。

采用多重幹預措施 有效降低感染率

　　醫院感染的綜合預防措施，主要包括針對呼吸機相關肺炎（VAP）、導管相關血流感染（CRBSI）和導尿管相關尿路感染（UTI）等方麵的措施。

　　根據上海市院內感染質量控製中心的監測結果，通過上述醫院感染綜合預防措施的幹預，上海市VAP和UTI發病率均降低約40%（圖3和圖4），但CRBSI發病率沒有明顯變化（圖5）。

　　雖然不排除該結果與近年來血培養送檢率提高有關，但是，由於預防CRBSI需要更大的資金設備投入及更複雜的措施，其發病率的持續高水平也反映了我們投入不足和醫生理念陳舊等問題。

　　相比之下，美國同行對於CRBSI的態度是，“零容忍，零發生”。在2008年付費製度改革後，美國兩大醫療保險機構均不再支付CRBSI的醫療費用，從而帶動了感染控製理念和行為的重大轉變，使醫療機構更願意對新的循證醫學證實有效的預防措施進行投入。

　　通過多重措施幹預，美國醫院的CRBSI水平已顯著下降。2011年4月，美國多個學會聯合發布新版CRBSI預防指南，為臨床實踐提供了更多的預防措施和方法。

　　洗必泰洗浴獲認可

　　目前，我國尚未開展患者的洗必泰洗浴工作。在今年美國的感染控製年會上，這項措施獲得了與會學者的高度認可。對ICU中危重患者進行洗必泰全身擦浴，可顯著減少病原菌皮膚定植和交叉感染，降低CRBSI發生率，減少抗菌藥物使用。

■結語

　　總之，在醫療機構內進行切實有效的感染控製管理勢在必行。

　　作為醫療工作者，應時刻保持警惕，嚴格執行感染控製措施，同時，以開放學習的心態，接納國外同行的先進理念和有效方法，結合我國具體情況，總結出更多行之有效的醫院感染控製措施。