作為一名臨床醫生，要時時刻刻麵對各種挑戰，而其中最大的挑戰，毫無疑問，始終是“不確定性”。

　　近些年來，感染越來越引起醫生和患者的廣泛關注，而感染問題本身，即極具這種“不確定性”，包括，致病微生物的不確定性、宿主狀況的不確定性和兩者相互作用後機體反應程度的不確定性等等。

　　變化，是各種挑戰的根源，臨床醫生必須學會動態調整策略，來應對各種挑戰。然而，最尖銳的問題則在於，對於變化，我們並非總能掌控。

耐藥形勢日趨嚴峻 不斷遭遇“超級細菌”

　　細菌耐藥以超出我們能夠想象的速度和力量席卷全球。

　　在20年的時間裏，細菌耐藥從多重耐藥到泛耐藥再到超級耐藥，以超出我們能夠想象的速度和力量席卷全球。

　　在革蘭陽性球菌中，從對青黴素不敏感的肺炎鏈球菌和耐大環內酯的肺炎鏈球菌，到耐甲氧西林的葡萄球菌、耐萬古黴素的腸球菌，再到盡管十分罕見但已然出現的令人驚悚的耐萬古黴素的金黃色葡萄球菌，耐藥細菌層出不窮。

　　在革蘭陰性杆菌中，從產超廣譜β-內酰胺酶的大腸杆菌、肺炎克雷伯杆菌到泛耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動杆菌，再到對我們十分“信賴”的碳青黴烯類藥物產生耐藥的腸杆菌科細菌的出現，不僅對於醫藥界產生影響，對人類的社會生活甚至經濟方麵的影響亦不容忽視，如，去年關於金屬-β-內酰胺酶1（NDM-1）耐藥質粒的報道，即掀起了全球股市的波瀾。

新藥研發艱難而緩慢 缺乏“超級抗生素”

　　微生物適者生存的能力是人類所難以比擬的。

　　從表麵上看，新藥研發難度大、花費高、時間周期長和迅速耐藥等，都是對人類很大的挑戰；而從深層次看，問題則更複雜而悲觀。

　　人類存在多少年了？數千年；而細菌呢？上億年！

　　微生物適者生存的能力從來就是人類所難以比擬的。細菌平均每15分鍾繁殖一代，它們專注、聰明、善變、勤奮，適應環境繁衍下去是其唯一的使命。所以，在人類和細菌持續的正麵衝突中，人類是不可能獲勝的。即使2010年3月美國感染病學會（IDSA）提出的“10年內將有10種有效遏製耐藥細菌的新藥問世”（我認為更多是一種期望和一個夢想）的目標真正實現，細菌仍將是最終的大贏家。

　　因此，臨床醫生應珍惜“每一粒糧食”，即珍惜每一種現在還能用的抗菌藥；同時，學會轉變態度，和大自然、微生態和平共處，敬畏並善待細菌。疏於思考、缺乏智慧地“狂轟亂炸”和不惜代價、步步升級，都會使我們敗得更快和更慘。

宿主狀況日益複雜 高危患者成為“難題”

　　機會性感染明顯增加，推斷出真正的致病原成為很大的挑戰。

　　今天，由於越來越多的移植手術、腫瘤放化療、免疫抑製劑的使用及人類免疫缺陷病毒（HIV）感染等原因，免疫缺陷宿主明顯增多。無論是社區抑或是醫院內，機會性感染明顯增加，推斷出真正的致病原成為很大的挑戰。而鑒於耐藥環境的嚴峻和對藥物毒副作用的考慮，醫生又不能僅僅簡單地去“廣覆蓋”。

　　同時，高齡、高高齡患者及伴各種基礎疾病（如糖尿病、心肺疾患和肝腎功能不全等）的感染患者數量與日俱增。如何控製這些高危患者的治療和預後，成為一大難題。那麼，重症監護病房（ICU）的興起和壯大或規劃更多的臨終關懷醫院，真的能解決問題嗎？

ICU的價值與挑戰無價生命與“天價”支持的“博弈”

　　總有一天，我們自己或者我們至親至愛的家人會被推到ICU門口。

　　對於科學和倫理、無限和適度，臨床醫生應如何把握呢？

　　重症醫學是現代臨床醫學發展和進步最快的學科之一。然而，在感歎ICU長時間支持生命的“無邊威力”的同時，作為臨床醫生，更應當深思伴隨著ICU而來的巨大挑戰。這種挑戰已經超越醫學本身，是對大社會的認同性和承受力的挑戰，是對人類生存觀念的挑戰。

　　簡而言之，ICU的出現，對於患者而言，是將原來的“短時間不可能生存”變成了“長時間不能夠死去”，但經過ICU治療的患者，往往因無法脫離各種置入裝置和器官功能支持治療，而無望離開ICU。同時，在ICU中，大量且長時間使用抗菌藥物，是快速產生高度耐藥細菌的最佳溫床。

　　就筆者個人理解，ICU的出現，使醫生能夠建立一種在前ICU時代所不可能有的“反向思維”，即，有能力和幹預辦法直接切入危重患者的器官功能和生命支持體係，先保存患者生命，以爭取到時間反過來應對原發病。因此，ICU的治療應該是短時間的措施，而不是長期的器官支持甚或替代。

　　但是，對於無價生命和“天價”支持，如何把握兩者之間的平衡點是個難題，是否必須將“人財兩空”作為治療的被動終點？

　　科學、倫理、關愛、尊嚴、自然、哲學和信仰，彙集於ICU這樣一個永遠繁忙的聖地，令我長時間深陷思考與困擾之中。

　　我常說的一句話，“總有一天，我們自己或者我們至親至愛的家人會被推到ICU門口”，是進還是不進呢？這不是杞人憂天。

PIRO係統揭示感染本質難題不僅僅是細菌和抗菌藥物

　　人類對於感染的真正機製和複雜過程，未知數仍是太多太多。

　　早在1904年，著名的醫學家和醫學教育家威廉·奧斯勒（William Osler）大師就在其《現代醫學的進化》一書中寫道，“除非極偶然的機會，感染患者看起來是死於機體對於感染的反應而非死於感染本身”。當然，更不是死於細菌本身，無論它是否耐藥。

　　2001年，在華盛頓會議上，有學者正式提出了PIRO係統，試圖揭示感染的本質。

　　P代表背景和素因（Predisposition）， 包括患病前的基礎狀況、年齡、性別、文化和宗教習俗、對疾病及治療的反應性及對感染的易感性（遺傳背景與基因多態性） 等。

　　I代表感染或損傷（Infection／Insult），主要涉及感染的部位、性質和程度、致病微生物的種類及其毒性產物以及對藥物的敏感性等。

　　R代表反應（Response），為機體對前兩者的相互作用產生的反應。

　　O代表器官功能受損（Organ dysfunction），機體反應的結果是器官功能是否受累。如果發生器官功能不全，就是嚴重感染。

　　現代醫學對於素因幾乎無法幹預，對於機體的反應性更加缺乏預見能力、判斷能力、程度量化以及調控手段。

　　不得不承認的是，人類對於感染的真正機製和複雜過程，未知數仍是太多太多。

■結語

　　最後，我個人認為，更致命的挑戰，是臨床工作者缺乏安全純淨的執業環境。中國醫生比任何時候都需要和諧的空間，從而回歸寧靜的心靈。沒有安全感的直接後果，就是循規蹈矩和過度醫療並存。安全和尊重，是讓醫生有勇氣去創新突破、去極致發揮的基本條件。

　　在此，我想直接表達的觀點是，還醫生以尊嚴，才能還生命以尊嚴；保護醫生，就是保護百姓；愛醫生，愛人民，愛國家，愛民族，本應是一部環環相扣、仁智交融、聲韻相依的交響樂章。