結論公布

　　患者轉入上級醫院後，追問病史發現，患者發病前2個月曾在寧波生食鹹蟹（溪蟹）。寄生蟲血清抗體檢驗結果顯示，肺吸蟲血清抗體陽性。

　　最後診斷：肺吸蟲病

　　診斷依據：① 胸部CT示反複發作的液氣胸； IgE增高；② 血常規示嗜酸性粒細胞比例增高；③ 肺吸蟲血清抗體陽性。

　　治療結果：患者在接受抗寄生蟲治療（吡喹酮600 mg，3 次/天，共5天）後，複查血常規提示嗜酸粒細胞百分比下降為18.60% ，胸片及胸部CT恢複正常。

　　（根據上海市白玉社區衛生服務中心、上海市濰坊社區衛生服務中心、上海複旦大學附屬中山醫院全科醫學科發言整理）

談談呼吸係統疾病的臨床診斷思維

　　上海複旦大學附屬中山醫院 李華茵 

　　診斷和鑒別診斷往往從一個或幾個異常發現展開。異常發現通常是症狀或體征，有時則僅為實驗室檢查異常，若同時存在多個異常發現，可以選擇一個突破口展開鑒別，例如前述患者發熱、胸痛、右側胸腔積液，可從胸腔積液的鑒別診斷著手，也可將異常的多個症狀、體征和實驗室檢查綜合考慮，或從多個角度分別分析，最後殊途同歸。

　　從主要症狀和體征入手

　　呼吸係統疾病有很多共同的症狀或體征。如果發現呼吸困難，應鑒別是吸氣困難還是呼氣困難，是活動時呼吸困難還是安靜時呼吸困難，呼吸節律規則與否，淺快呼吸還是深慢呼吸，起病急驟或緩慢，誘發加重或緩解的因素。肺部音應注意是幹音或濕音，是吸氣相音或呼氣相音，是吸氣或呼氣相早期、中期或末期音，音調高還是低、廣泛還是局限、部位固定還是遊走等。

　　例如1 例青年女性，診斷支氣管哮喘4 年，多方治療無效。後經仔細詢問病史，該患者是吸氣性呼吸困難，而非呼氣性呼吸困難。查體在左肺可聞及幹音，而非兩肺彌漫性幹音，且在吸氣相明顯，而非呼氣相明顯。因此懷疑為局部氣道阻塞，後經纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查並活檢確診為左上支氣管澱粉樣變。

　　詢問伴隨症狀、病史，詳查體征

　　針對臨床異常發現有的放矢地詢問伴隨症狀和病史，觀察相應體征非常重要，很可能獲得重要線索或診斷依據。例如當呼吸困難伴四肢肌力減退，要考慮格林-巴利綜合征或重症肌無力等神經肌肉疾病；突發性呼吸困難伴胸痛、咯血和休克等應考慮肺梗死。

　　例如，1例男性患者，咳嗽、咳膿痰1 個月、加重伴神誌昏迷入院。動脈血氣分析示Ⅱ型呼吸衰竭（呼衰）。外院診斷為支氣管擴張合並呼衰，經治療後肺部感染控製，但呼吸機撤離困難。追問病史，在呼吸困難前有四肢肌肉萎縮、肌力減退1 年，查體發現四肢肌肉萎縮。最後確診為運動神經元病變。

　　針對臨床異常發現有的放矢地詢問病史，很可能獲得重要線索或診斷依據。例如胸肩頸部針灸後呼吸困難，應懷疑氣胸；高血壓病患者出現不明原因的幹咳，應詢問是否服用血管緊張素轉換酶抑製劑；肺炎患者有皮膚癤腫擠壓史，應作痰和血液細菌培養找金黃色葡萄球菌。

　　分析相應的實驗室檢查結果

　　根據異常發現合理選擇並適當評估實驗室檢查結果，可以確立診斷或除外診斷。但檢查結果可有假陽性和假陰性，可有測定前誤差、測定誤差和測定後誤差。年齡、性別、身高、體重、職業、妊娠、哺乳、月經、飲食、藥物、運動、煙酒嗜好、預防接種史、既往史、治療史等都會對實驗室檢查結果產生影響。必須結合患者臨床情況恰當分析，才能得出正確的結論。例如，對於呼吸困難並有糖尿病史的患者，應檢測血酮體和行動脈血氣分析以明確有無酮症酸中毒；呼吸困難並有突發心前區絞痛者，應作心電圖並測心肌酶譜以除外心肌梗死；咳嗽氣急患者，可行時間肺活量檢查以鑒別慢性阻塞性肺病或彌漫性間質性肺病；肺部大片炎症陰影，抗生素治療不能吸收，則有纖支鏡檢查指征，若纖支鏡窺視管腔未見異常，應進一步作支氣管衝洗行病原體檢查和經纖支鏡肺活檢行病理檢查。

　　診斷思維的內容

　　診斷要求準確和全麵，應包括部位、病因和病原體、病理解剖、生理功能、分型分期分度、並發症及伴隨症。例如支氣管擴張症患者還應考慮有無合並感染及大咯血或呼衰（Ⅰ型或Ⅱ型）。支氣管哮喘是緩解期還是非緩解期，是輕度發作還是中度、重度或極重度發作。

　　例如1 例老年左下肺炎患者，經治醫生診斷左下肺炎，給予頭孢拉定4 g靜脈滴注治療，但對血壓下降、皮膚濕冷和尿少等休克表現未予重視，也忽略了PaO2僅39 mm Hg 這一重要異常，因此診斷中遺漏了感染性休克和Ⅰ型呼衰，貽誤了治療。

　　診斷思維的原則

　　一元論 盡可能用同一種疾病來解釋所有的臨床表現，切忌“瞎子摸象”式的將疾病表現割裂開來。

　　常見病 應首先考慮常見病多發病，但也必須與罕見病作鑒別，以免遺漏罕見病。

　　可治性疾病 在診斷不清時多考慮可治性疾病，尤其要先考慮療效與治療遲早有關的疾病，以免貽誤病情影響預後。

　　器質性與功能性疾病 診斷功能性疾病要十分慎重，隻有在排除器質性疾病後才可以考慮功能性疾病。即使診斷了功能性疾病，仍要提高警惕，一旦發現器質性病變的征象，應及時修改診斷。

　　例如1例男性患者，長期乏力失眠，診斷為神經官能症。當天臨睡前口服氯丙嗪50 mg，自覺胸悶氣急，咳痰無力，遂來院急診。接診醫師查體未見明顯異常，診斷為“神經官能症”，考慮讓患者回家，此時患者突然呼吸停止，神誌喪失。經口對口呼吸複蘇成功，神誌也恢複，但仍胸悶氣急。經肌注新斯的明0.5 mg，患者症狀明顯改善。最後診斷重症肌無力，當天表現可能是氯丙嗪誘發重症肌無力危象。

　　此外，診斷和鑒別診斷應當貫穿於疾病診斷和治療的全過程。入院時所作的診斷僅僅是最初診斷，必須同時提出需要鑒別診斷的疾病和鑒別的方法。

　　誤診漏診的原因

　　臨床資料收集欠缺 病例誤診、漏診常與臨床資料收集不全麵、不完整或不準確有關，與問診和查體技巧、實驗室指標和檢驗方法的選擇有關，也與患者的合作、提供病史的質量有關。前述病例為1例胸水患者，但未詢問生食魚蟹史，這可能造成對肺吸蟲感染的漏診。另有1例肺部感染伴Ⅰ型呼衰患者，生前一直按細菌感染治療，死後屍檢發現肺部大量肺孢子蟲，腎上腺皮質萎縮。

　　追問病史發現，該患者因嚴重皮膚病長期大量外用激素，由於醫生未掌握這一病史，也未注意到藥物經皮膚吸收問題，因此未按免疫抑製宿主肺部感染去考慮病原體，而長期診斷為細菌性肺部感染，貽誤治療，教訓深刻。

　　臨床思維和判斷不當 相同的臨床資料可能產生不同認識和結論，這與知識儲備和經驗有關。1例胸痛患者的胸部CT 顯示胸膜麵有邊緣光滑的低密度陰影。甲醫生診斷肺癌，建議手術治療；乙醫生認為是活動性結核性胸膜炎，應抗結核治療；丙醫生仔細詢問病史，發現2 年前患者因結核性胸膜炎已抗癆治療9 個月，該陰影是遺留的包裹性胸水，病灶穩定，可不必治療。

　　病情的影響 病情表現不典型或尚未充分展示及罕見病都是引起誤診和漏診的原因。例如活動性肺結核患者的結核菌素試驗（PPD 試驗）應當陽性，但在疾病早期及嚴重肺結核(如急性血行播散性肺結核) 或由於營養不良等都可出現假陰性。

　　其他 設備條件以及開展檢查項目的限製或患者拒絕檢查、無力負擔檢查等也是影響疾病診斷和鑒別診斷的因素。例如不開展肺血管造影和核素通氣/血流掃描就很容易漏診肺栓塞；不進行肺容量和通氣功能測定，很難鑒別阻塞性或限製性肺疾患；不少肺部陰影通過活檢才能得以確診。