報告者：北京協和醫院感染內科副主任醫師馬小軍

　　2011年6月18日，在2010年度細菌耐藥監測工作總結會議中，來自北京協和醫院感染內科副主任醫師馬小軍教授就MRSA感染的治療指南——IDSA2011指南作了詳細全麵的報告。

　　由美國危重病醫學會(SCCM)、美國感染病學會（IDSA）、美國疾病控製預防中心（CDC）醫院感染控製實踐顧問委員會（HICPAC）等聯合製定了《IDSA2011指南》，該指南的目的是為成人及兒科醫生治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染，提供以證據為基礎的指導建議，討論MRSA導致的不同臨床感染情況的處理方案。該指南未涉及以下內容：健康護理實踐中，MRSA感染的預防策略（如主動監測、圍手術期預防等），社區暴發流行的處理。

　　MRSA感染的治療指南主要內容包含以下幾方麵：皮膚和軟組織感染（SSTI）、複發性SSTI、MRSA菌血症與心內膜炎、MRSA肺炎、MRSA骨關節感染、MRSA中樞神經係統（CNS）感染、聯合治療或輔助治療的作用、萬古黴素劑量調整與監測、萬古黴素藥敏試驗、持續菌血症以及萬古黴素治療失敗的處理、MRSA新生兒感染。

　　在美國侵襲性細菌感染中，MRSA感染的發生率占31.8%，遠超其他細菌感染的發生率。

　　MRSA肺炎

　　MRSA肺炎治療中，萬古黴素與利奈唑胺孰優孰劣呢？萬古黴素難以穿透進入肺上皮細胞內液及肺組織，利奈唑胺在肺上皮細胞內液濃度高於血藥濃度。就院內肺炎的臨床治愈率而言，有研究顯示兩者無顯著差異，兩者的微生物清除率無差異，MRSA清除率也無差異。MRSA事後比較亞組分析顯示，兩者的臨床治愈率和存活率有顯著差異，但事後比較分析的局限性妨礙得出明確的結論。

　　此外，達托黴素不能應用於治療肺炎，因其可被肺表麵活性物質滅活，但可用於血行感染性肺栓塞。氟喹諾酮類對某些CA-MRSA有抗菌活性，但因潛在的耐藥風險而不推薦使用。對嚴重社區獲得性肺炎（CAP），如需ICU治療，有壞死或空洞性浸潤，膿胸等情況，推薦針對MRSA經驗性治療，如果培養無MRSA生長，則停止經驗性治療，療程一般為7-21天。

MRSA菌血症和心內膜炎

　　治療MRSA菌血症和心內膜炎，可用靜脈萬古黴素（AII類證據）或靜脈達托黴素6 mg/kg ，每天1次(AI類證據)。一些專家建議靜脈達托黴素8-10 mg/kg。有人質疑慶大黴素或利福平作為輔助治療的作用。一般不建議萬古黴素加用慶大黴素（AII）或利福平(AI)，因無有利的明確證據。萬古黴素加用慶大黴素或利福平可增加毒性，慶大黴素增加腎毒素風險，利福平增加轉氨酶升高的風險。

　　總之，治療方麵感染源控製至關重要，明確感染源和感染程度，對其他部位感染進行清除和/或清創（AII）。推薦起始血培養陽性2~4天後再進行血培養，其後根據需要進行，已明確菌血症清除情況（AII）。推薦對所有菌血症成人患者行超聲心動圖檢查（AII），經食管超聲心動圖（TEE）優於經胸超聲心動圖（TTE）。當出現下列情況時，需要進行瓣膜置換術的評估：出現大型贅生物（直徑＞10 mm），≥1次血栓事件、嚴重瓣膜關閉不全、瓣膜穿孔或破裂、失代償性心力衰竭、瓣周或心肌膿腫、新發傳導阻滯。

　　治療療程方麵已有觀察發現，治療＜14天可降低治愈的成功率。非複雜性菌血症在下列情況下，療程至少2周：排除心內膜炎；無植入假體（人工瓣膜、心髒輔助裝置、人工關節）；治療2~4日後續血培養未見MRSA繁殖；有效治療72小時內發熱得到控製j沒有感染部位轉移的證據。複雜性菌血症（不符合以上非複雜性菌血症的標準）：療程4-6周。

MRSA骨關節感染

　　MRSA骨關節感染的治療以手術清創為主要的治療方法（AII類證據），如表格所示：

附表：

說明：一些專家建議加用利福平。

　　口服、靜注何為最佳給藥途徑呢？目前尚未確定。靜注、口服或者開始靜注、然後口服（IV/PO）（AII）。最佳治療療程尚不清楚，推薦至少8周（AII）。以口服利福平為基礎的聯合治療，一些專家建議再行1~3月，慢性感染或未清創者時間更長（CIII）。

MRSA中樞神經係統感染

　　MRSA中樞神經係統感染，由於血腦屏障，治療困難。一般采取以下三種治療方法：

　　一、CNS引流管感染/腦膜炎：取出引流管，直至腦脊液重複培養陰性後再置入（AII），全身治療無效可考慮萬古黴素或達托黴素鞘內給藥。

　　二、腦膿腫、硬腦膜下積膿、脊髓硬膜外膿腫：需進行切開引流的神經外科評估（AII）。

　　三、海綿竇或硬腦膜靜脈竇膿毒性栓塞：感染部位或膿腫外科清創術，或引流術（AII），由於增加顱內出血，抗凝治療具有爭議。

其他相關熱點話題

　　MRSA感染輔助治療，如蛋白合成抑製劑（如克林黴素和利奈唑胺）以及靜脈注射免疫球蛋白，不推薦作為MRSA感染的常規輔助治療（AIII）。

　　萬古黴素劑量的調整，推薦每8~12小時靜注15~20mg/kg/次（實際體重），單次劑量不超過2g（BIII）。疑似MRSA感染的重症患者，可予25~30mg/kg（實際體重）負荷劑量（CIII）。與間歇性靜注比較，持續輸注並不能改善預後（AII）。此外，萬古黴素血藥濃度的監測也不容忽視。穩態時獲得血藥穀濃度（經過4~5次給藥）（BII），不推薦監測血藥峰濃度（BII）。對於MRSA嚴重感染，如菌血症、感染性心內膜炎、骨髓炎、腦膜炎、肺炎、嚴重SSTI（如壞死性筋膜炎），推薦萬古黴素血藥穀濃度應維持15~20μg/ml（BIII）。對大多數SSTI患者，如果腎功能正常, 無病理性肥胖，采用的常規劑量為1g/12小時，無需監測血藥穀濃度（BII）。

　　指南中還強調了實施測定的具體措施，對於所有MRSA感染的治療，應包括對原發感染病灶和其他可能的感染病灶的鑒別、清除和/或清創。對MRSA菌血症患者，起始血培養陽性2~4天後再進行血培養，以後根據需要進行，以明確菌血症清除情況。萬古黴素應根據實際體重進行劑量調整（15~20 mg/kg/劑，每8~12 h），每劑不超過2 g。嚴重感染患者血藥穀濃度維持在15~20μg/ml。替代萬古黴素治療時，需考慮體外藥敏試驗數據。對MSSA感染，β-內酰胺類是用藥首選。

有爭議的問題

　　目前在MRSA菌血症/心內膜炎方麵存在的爭議是：超聲心動圖是否對所有MRSA菌血症患者適用？還是僅對某些特殊情況而言？對特殊病例是否足夠？轉移性感染灶的隱形癤鑒別範圍多大？基於症狀和體征鑒別的方法是否足夠？抑或滿足研究所需的最小判斷標準？治療感染持續或複燃的措施如何？什麼樣的藥敏試驗和MIC折點可以預測治療失敗，特別是對於萬古黴素而言？

　　MRSA骨髓炎存在的爭議為：胃腸外與口服治療的效能如何？口服降階梯治療是否為延長腸外治療的替代措施？提高萬古黴素穀濃度對骨髓炎治療是否有益？當萬古黴素MIC增加時，治療骨髓炎的替代方法是什麼？利福平在聯合治療中作用如何？早期手術幹預是否改善預後？與器械相關的感染最佳治療措施是什麼？實驗室標記物[血沉（ESR）/C反應蛋白（CRP）]該如何用於指導治療？

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