作者：複旦大學附屬中山醫院感染性疾病科胡必傑

2011年6月18日，在2010年度細菌耐藥監測工作總結會議中，來自複旦大學附屬中山醫院的胡必傑教授就多重耐藥菌感染的預防與控製作了詳細全麵的報告。

　　其實，耐藥菌的難題，遠不止NDM-1！如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、PDR（泛耐藥-不動杆菌、銅綠假單胞菌、艱難梭菌、耐萬古黴素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）菌，碳青黴烯酶肺炎克雷伯氏菌（KPC）、NDM-1、多重耐藥結核分枝杆菌等。

認識多重耐藥菌

　　多重耐藥菌(multiple resistant bacteria)是指有多重耐藥性的病原菌。其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、紅黴素、b－內酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類中的三種。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古黴素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）細菌、對碳青黴烯類抗菌藥物耐藥的腸杆菌科細菌（CRE）、碳青黴烯類耐藥的不動杆菌(CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）和多重耐藥結核分枝杆菌等。

　　2005-2009年上海地區多家醫院的監測顯示，醫院感染越來越險惡，鮑曼不動杆菌對亞胺培南耐藥率正逐年升高。因此，今年世界衛生組織提出的口號是“抵禦耐藥性！——今天不采取行動，明天就無藥可用。

　　耐藥菌增加的原因主要有兩點：

　　一、耐藥菌產生增加（抗生素選擇性壓力）：由於醫生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選。

　　二、耐藥菌傳播增加：通過醫護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生，造成耐藥菌株在醫院內的傳播，以及隨後通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫院間甚至社區進行傳播。目前我國感染控製措施還不太全麵，重點在於預防傳播、合理應用抗菌藥物、有效地診斷和治療、預防感染。就此，WHO提出了抵禦耐藥的6項政策：製定並執行一套完整的、有資金支持的國家計劃；加強監測與實驗室能力；確保不間斷獲得質量有保證的基本藥物；規範並促進藥物的合理使用；加大感染控製力度；促進創新和新工具的研發。衛生部辦公廳關於印發《多重耐藥菌醫院感染預防與控製技術指南（試行）》的通知（2011.1.17）中提出，一、加強多重耐藥菌醫院感染管理。二、強化預防與控製措施。三、合理使用抗菌藥物。四、建立和完善對多重耐藥菌的監測。

多重耐藥菌的預防與控製

超級細菌出現/多重耐藥菌（MDROs）泛濫，我們需要改變什麼呢？關於預防多重耐藥菌，最新多重耐藥菌管理指南（MDRO Bunble）中提出的措施包括：手衛生、接觸隔離、減少設備共用、環境清潔、醫院感染的組合預防、導管相關血流感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染、主動監測培養、洗必泰浴液、抗菌藥物管理。此外，還應做到接觸傳播的隔離：手衛生、醫院環境消毒、隔離衣、口罩與手套、多重耐藥菌主動篩查與去汙染，以及更明智地合理使用抗菌藥物。

　　哪些病原體感染需要隔離呢？包括耐藥菌，如MRSA、不動杆菌；艱難梭菌、VRE；ESBL、銅綠假單胞菌。傳染病如結核病（TB），嚴重急性呼吸綜合征（SARS），諾如病毒、HIV、HBV感染等。對於多重耐藥菌感染患者隔離開始和解除的時間，要盡快反饋相關臨床科室，指導采取有效治療和感染控製措施。患者隔離期間需要定期監測多重耐藥菌感染情況，直至連續3次（每次間隔應大於24 h）多重耐藥菌培養陰性，或感染已經痊愈，方可解除隔離，其次要注意減少設備共用及環境清潔。尤其要注意，手頻繁接觸的物體表麵，是高度危險的！如何選擇表麵消毒劑呢？參考依據包括殺菌譜和殺菌速度、材料和器械兼容性、毒性和手套兼容性。

ICU需要重點防範的醫院感染

　　在ICU環境中，耐藥鮑曼不動杆菌汙染嚴重，病區的基本配置是清洗消毒機。ICU病人多重耐藥菌（MDROs）主動監測培養有鼻拭子和肛拭子兩種方法。ICU需要重點防範的醫院感染包括：呼吸機相關肺炎（VAP），插管相關的血流感染（CA-BSI），插管相關的尿路感染（CA-UTI），多重耐藥菌感染，醫院感染暴發。美國目前推行的預防VAP bundle：床頭抬高至少30度；每天一次停用鎮靜劑並評價是否可以撤機；盡早停用應激性潰瘍預防藥物；口腔護理：用洗必泰衝洗（每2~6小時）；深靜脈血栓預防；插管氣囊上方分泌物的吸引。預防CR-BSI bundle：留置導管術時最大無菌屏障；洗必泰皮膚消毒；盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺；嚴格執行手衛生規則；每天評估是否需要繼續留置導管。

優化抗感染治療策略

　　2011年上海市醫院感染質控管理的工作重點是：抗菌藥物管理，進一步規範圍手術期抗菌藥物使用，提高血培養的送檢率。多重耐藥菌控製，推廣ICU多重耐藥菌的主動培養，加強ICU環境消毒。CRBSI和VAP的預防，引入幾種新的幹預措施。此外，衛生部將采取一係列措施，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理。製定抗菌藥物臨床應用管理方法，嚴格落實抗菌藥物分級管理和處方點評製度；加強抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網建設，對醫療機構抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行動態監測和預警；開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治行動，引入社會監督機製，加大對抗菌藥物不合理應用行為的監督和處理力度；繼續開展醫務人員培訓和公眾宣傳教育工作，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，強化公眾合理使用抗菌藥物意識。

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