訪談主題：功能性腦病的外科治療進展

　　受邀嘉賓：首都醫科大學宣武醫院功能神經外科主任李勇傑

　　隨著神經外科的逐漸細分化，功能神經外科成為其一個重要分支學科。我們知道，功能性腦病在世界各國非常多見，粗略估計在我國有近千萬此類患者，其中可通過神經外科技術獲益的約占1/2。麵對如此龐大的需求，目前功能性腦病的外科治療又處於一種怎樣的情況呢？

　　近期，我們有幸邀請到了首都醫科大學宣武醫院功能神經外科李勇傑教授做客專家訪談錄，我們具體聊一聊功能性腦病的外殼治療進展。以下為訪談實錄整理：

　　醫學論壇網：目前功能性腦病發病狀況如何？哪些需要外科治療？我國目前的研究現狀？

　　李勇傑：功能性腦病是相對以往的非功能性腦病而言的，所以無論是老百姓還是一些醫生對功能性腦病的概念可能並不是特別熟悉。事實上，功能性腦病是在這幾年才逐漸受到重視。那麼，功能性和非功能性具體指什麼呢？我們以往所關注的諸如腦腫瘤、腦外傷、腦出血等，這些疾病出現後，腦的形態和結構會發生變化，屬於肺功能性腦病，而功能性腦病一般沒有形態學的改變。在臨床上我們經常會用計算機的軟件和硬件的比喻來解釋。我們都知道，如果計算機的硬件壞了，例如主機摔壞了，鍵盤沒有了，顯示器有劃痕等基本可以看到或通過檢查獲知，進而進行修理或者換件。而功能性的就相當於計算機的程序出了問題，例如開不了機、死機、機器不運行等，所以功能性腦病主要指腦功能的紊亂。

　　什麼是腦功能？一般來說腦功能分為四部分，分別為運動功能、感覺功能、自主神經功能（心跳、血壓……）、高級的心理的活動。如果這些功能出現紊亂就會出現例如運動障礙、感覺障礙（最多見的是疼痛）、植物神經的改變、精神紊亂（精神病）等。以往功能性腦病的治療主要集中在神經內科的藥物、精神科的藥物或者電擊治療等比較保守的治療方麵上。功能性腦病的外科治療是在近幾年才逐漸被收到重視的。所謂功能性腦病的外科治療是指用外科手段，例如開顱、開脊髓或者是進行電的幹預、化學的幹預等去改變腦的功能，讓腦這個“計算機程序”能夠正常運行。

　　我們都知道目前對於計算機來講，一般軟件出問題的幾率高於硬件。我們以中國13億人口為基數，分析我們功能性腦病患者在千萬以上。但事實上，千萬以上這個數字還是非常保守的，它具體是指我國目前已經確診的、有外科手術可能性的一類人群。運動障礙病在我國的發病人數就在200萬以上。疼痛的患者中，慢性疼痛不算，急性疼痛的患者就以億計，僅僅慢性疼痛適合外科治療就有幾百萬甚至是上千萬。此外是癲癇，癲癇患者在中國大概有900萬人，所以功能性腦病患者人群的數字目前沒有確切的統計，千萬以上的數字可以說是一個相對的數字。功能性腦病是一個非常大的人群，他們中有很大一部分人渴望能夠通過外科的手段得到改善，得到正常的治療。

　　目前我國功能性腦病的外科治療進展與國際是同步的。應該說在過去的十年期間，我們國家在醫療技術和醫療理論方麵的進展與國際的差距逐步減小，有的方麵甚至還能超前一步半步。功能性腦病的外科治療為何這幾年逐步受到重視呢？是因為有了一些突破性的認識、突破性的手段，很大一部分功能性腦病患者已經能夠通過外科手段得到治療。

　　醫學論壇網：癲癇的外科治療的重點和難點在哪？

　　李勇傑：癲癇病在我國的發病率大概是7‰，目前雖然並沒有一個確切的統計數據，但根據權威學術機構的數據統計大約在900萬人，但這並非意味著所有的癲癇病患者都需要進行外科治療。目前外科治療所針對的對象是頑固性的癲癇病患者。頑固性癲癇病患者是指即使正規用藥癲癇仍然在頻繁發作，病史2年以上了頑固性的癲癇病患者，這部分患者目前在中國大約有200多萬。

　　癲癇病外科治療的重點主要是適應症，也就是哪一類人群是適合的並希望通過外科手段獲益的。上麵提到的200萬的癲癇患者他們是通過外科手術能夠獲益的一部分人群，其中80%左右可以通過外科手術痊愈，10%左右病情可以通過手術得到緩解，10%以下的可能幫助不大。其實，作為臨床醫生也有很多遺憾，目前醫學理論的突破、技術的進步並不意味著所有癲癇病患者都能夠通過外科手術受益，還有一部分患者無法通過醫療手段有效控製和治療疾病，希望未來隨著醫學的發展，我們能夠把無法治療和治愈的人群逐漸縮小。癲癇不是一個單病，它有很多種不同的類型和發作形式，還經常伴隨智力的改變，智力越來越差，目前我們對這類患者通過醫學手段進行的幫助不大，但我們不會放棄，會更多嚐試其他手段，讓癲癇發作少一些、輕一些，危害少一些。

　　醫學論壇網：運動障礙性疾病外科治療取得哪些成果？

　　李勇傑：在近20年之內運動障礙性疾病是功能性腦病外科治療進展取得最快、最顯著的一個領域。運動障礙性疾病的一個典型就是帕金森病，因為歲數越大的人越易得此病，也因為很多領袖得過這個病，所以老百姓對於帕金森病概念的認知度相比運動障礙性疾病要更廣泛，並因此對帕金森病的預防、治療非常重視。事實上，不僅僅是帕金森病，包括肌張力障礙、各種原因的肌顫都屬於運動障礙性疾病，而這些“無法隨意運動”的疾病大部分可以通過外科手術獲益。

　　顧名思義，運動障礙是說該運動的動不起來了，不該運動的亂動，比如說不由自主的抖動，而目前的發展成果是幾乎所有的不自主的運動都可以通過手術治療，並且這個手段變得越來越好。原來是通過破壞神經的辦法，而目前是通過電刺激，或者給腦裝個起搏器進而控製神經的活動，使之變得正常。對於運動障礙性疾病目前的進展，事實上我們可以打一個這樣的比喻，人腦是自然界最複雜的一個結構，人腦和計算機比起來，計算機相對獨立，但計算機是人發明的，而現在腦刺激器的概念就是讓人腦和機器第一次對接了，讓機器影響了人腦，所以這具有劃時代的意義，也是一個最成功的案例，也是運動障礙方麵目前最大的進展。

　　醫學論壇網：頑固性疼痛的外科治療有哪些治療進展？

　　李勇傑：什麼是頑固性疼痛？疼痛一般分為急性疼痛和慢性疼痛。疼痛本是身體感受傷害性刺激的一個機製，對人體來說它是有好處的，它的存在讓我們在遇到傷害性刺激和危險時知道躲避。一般來說，急性疼痛例如手術時產生的疼痛或者刀口等會很快過去，但如果疾病已經去除了，疼痛卻持續3個月以上了我們叫慢性疼痛，這中疼痛本身已經是一種疾病了，也就是說原發病已經沒了，但是疼痛還持續存在。

　　在中國有數以億計的慢性疼痛患者，常見的腰腿痛就是一種慢性疼痛，有這麼一個比例是說人的一生中有一半的人經曆過持續3個月以上的腰腿痛，也就是慢性疼痛，比例非常大。此外，還有三叉神經痛，帶狀皰疹導致的疼痛，頭痛等。而僅僅是頭痛就分偏頭痛、緊張性頭痛等很多種痛，所以在中國慢性疼痛的患者非常多。以前很多人認為痛忍忍就過去了，現在卻越來越重視了，很多人都希望通過外科手段解決一些頑固性疼痛，脫離這種日複一日，年複一年持續性的疼痛。

　　外科治療頑固性疼痛的手段的主旨是不同的疼痛采用不同的手段。我們所說的外科手段比起內科打針、吃藥那種化學的治療而言，它屬於一種介入性質的手段，在患者疼的厲害時候可以通過機械性質的方法直接破壞神經，達到終止疼痛的目的。

　　醫學論壇網：精神障礙性疾病的外科治療有哪些新進展？

　　李勇傑：精神障礙性疾病就是老百姓所講的精神病。精神不正常分為兩類：一類是情感障礙性疾病，這類病人以抑鬱症和焦慮症最為多見。緊張、睡不著覺，易與人吵架、不耐煩等都是抑鬱症的表現，據報道，在我國患有抑鬱症的患者達幾千萬甚至上億。另一類屬於發作類型，也就是精神分裂。這類人群不發病與常人無異，交談等都正常，但是一旦犯病就沒有行為自製力，因此法律也規定這種類型的病人殺人不負法律責任。相比較情感障礙性疾病而言，精神分裂症的危害更大。

　　抑鬱症和焦慮症這兩種情緒上的疾病更多的是對自己的影響，因此自殺率很高。所以對於外科治療而言，並非所有的精神障礙性疾病都能治療。精神障礙性疾病的治療從半個世紀前到現在經曆了很多起伏和血一樣的教訓才逐步得到現在的結論和治療成果。這種研究成果得出精神分裂即那些發作起來有攻擊行為等沒有自製力的患者也不適合外科手術。適合外科手術的是包括抑鬱、焦慮等情感障礙性疾病患者。

　　我們知道，精神障礙性疾病的外科手術主要是針對人的腦袋，但是中國一億多的患者不可能都做外科手術進行諸如開顱等的治療。事實上，我們如果不高興了就是不高興了，也是一種正常的情緒反應，臨床醫生無法衡量他是否需要進行外科手術，所以目前這仍然是一個有待研究的課題。臨床所說的精神障礙性疾病的外科治療是一個非常謹慎的話題，一定是針對特別頑固的，藥物治療沒有效果的，甚至有自殺傾向的，完全喪失了工作和生活自理能力的這一類人群才會考慮外科的治療方式。

　　外科治療畢竟是一種有創的並具有風險的一種治療方式，所以要把它當做治療的最後選擇。精神障礙性疾病的外科治療涉及病人、病人家屬、醫生水平、外科大夫技術、精神科醫生的診斷等諸多方麵的問題。此外，還需要考慮法律的問題。我們目前國家沒有相關的法律條文對這部分進行規範，隻是在專業人士之間有一個指南性質的共識。