Murat Akova教授　　

在7月15日的第五屆地壇國際感染病會議上，歐洲臨床微生物學與感染病學會（ESCMID）的Murat Akova教授報告了多藥耐藥（MDR）革蘭陰性菌的處理。以下是此次報告的主要內容：

MDR革蘭陰性菌定義及其病原

　　MDR革蘭陰性菌存在不同的定義，Murat Akova教授認為較重要的一種定義是將MDR革蘭陰性菌分為MDR菌、粘菌素敏感的耐藥菌及全耐藥（PDR）菌。MDR菌對青黴素、頭孢菌素、碳青黴烯類、菌素類、喹諾酮、氨基糖甙類和粘菌素類7類抗生素中5類以上耐藥。粘菌素敏感的耐藥菌即對粘菌素外的其他藥物均耐藥。

　　對於MDR革蘭陰性菌的病原，根據其最常見的6類病原菌的英文首字母，近期有學者將之稱為ESKAPE病原，即屎腸球菌（E）、金黃色葡萄球菌(S)、肺炎克雷伯菌（K）、鮑氏不動杆菌（A）、綠膿杆菌（P）和腸杆菌（E）。

產ESBL相關病原菌特征及其治療

　　研究顯示，ESBL具有多變的耐藥表型。大腸杆菌不同的耐藥表型對抗生素的敏感性是不一樣的。社區中出現的大腸杆菌大多產CTX-M型ESBL，CTX-M酶暴發將產生嚴重後果，可導致較高的發病率和死亡率。目前，中國的CTX-M酶主要是CTX-M-14型。

　　對於產ESBL病原的治療，Murat Akova教授認為應從以下著手：1. 避免或防止院內感染。患者大多是社區MDR陰性菌感染所致，常出現尿或腹部感染，在院內可能發展為菌血症或出現交叉感染；2. 加強抗菌管理、感染控製及監督，這很關鍵；3. 減少頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物的使用；4. 對於嚴重的感染，用碳青黴烯類治療，因為產ESBL菌常對其他抗菌劑耐藥，如對氨基糖甙類、氟喹諾酮、甲氧苄胺嘧啶、磺胺類、四環素及氯黴素耐藥；5.須注意耐碳青黴烯變異型篩選的可能性。

攜NDM-1病菌的特性及其治療

　　近年暴發的新德裏金屬β-內酰胺酶-1(NDM-1)具有以下特性：1.大多數bla_NDM-1陽性質粒可轉移；2.氟喹諾酮、β-內酰胺和氨基糖甙類藥物對此類病菌多耐藥；3.大部分印度分離株是源於社區獲得性感染，這表明bla_NDM-1已廣泛存在；4.存在全球或地方擴散的可能性。

　　研究顯示，產NDM-1分離株對亞胺培南、呱拉西林-他唑巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢匹羅、妥布黴素、阿米卡星、米諾環素均不敏感。在英國、印度清奈和哈雅納區域，替加環素對NDM-1分離株的敏感性大約在50%-60%左右。與之相對的，多粘菌素對NDM-1分離株的敏感性超過80%，有的甚至達到100%。

聯合治療中的抗生素選用問題

　　影響抗生素治療選擇的因素包括：感染MDR病原患者的風險因素，如基礎病、患者年齡、之前接觸過抗生素、感染嚴重程度和醫院內增加的住院時間（LOS）；當地耐藥模式；其他損傷。

　　當呱拉西林-他唑巴坦用於產ESBL的大腸杆菌和克雷伯菌所致感染，還需考慮感染部位。對於尿道和非尿道感染，其療效最佳時所對應的最小抑菌濃度（MIC）是不一樣的，兩組患者維持血藥濃度³MIC的比例也存在差異。

　　當細菌對β-內酰胺酶抑製劑耐藥後可產生以下影響：使ESBL或經典青黴素酶產量增加；產生多種β-內酰胺酶，如產OXA-1青黴素酶CTM-15陽性分離物，它對克拉維酸鹽耐藥；突變使抗菌劑滲透性下降，以及（或者）增加細菌外排作用。對此，Murat Akova教授認為可用非常規克拉維酸鹽聯合方案，原因有兩個：阿莫西林和替卡西林是ESBLs很好的底物，藥物易失效；產ESBL菌產OXA-15，在歐洲主要產CTX-M，經常也產生OXA-1，而OXA-1對克拉維酸鹽耐藥。

　　克拉維酸鹽與羥亞氨基-頭孢菌素聯合治療具有以下優點：後者是ESBLs的弱底物，與PBPs具有很高的親和力，對OXA-1穩定；此聯合對95%以上的產ESBLs大腸杆菌和克雷伯菌具有活性；克拉維酸鹽、頭孢噻肟和頭孢他啶的藥代動力學相同。其不足在於可產生AmpC酶，未被抑製菌株對頭孢菌素產生耐藥；克拉維酸能刺激AmpC酶的合成，3代頭孢菌素聯合可能對ESBL陰性腸杆菌和弗氏菌有效。研究顯示，對於產ESBL大腸杆菌和產ESBL克雷伯菌，相同的MIC值，頭孢菌素單用可能無效，而頭孢菌素聯合克拉維酸卻有效。

結論：

1.在MDR腸杆菌中最重要的耐藥機製是產生超廣譜β內酰胺酶（ESBL），不管是醫院還是社區，其流行趨勢不斷增加，然而我們的治療選擇卻很有限。

2．抗菌劑的管理，感染控製及監測是關鍵；可考慮減少使用頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物；對於嚴重感染的治療，選用碳青酶烯類，但是也須警惕碳青酶烯耐藥。

3．對於產ESBL細菌所致嚴重感染，應慎用β內酰胺酶抑製劑的聯合方案，因為產ESBL細菌可能同時產生CTX-M和OXA-1。當前有限的臨床數據表明，體外敏感性有利於臨床治療的成功；與更穩定的頭孢菌素聯用可能更有效。

注：此篇文章是根據會議上已譯成中文的專家幻燈整理而成