中國HCV感染者在DAAs時代的治療策略

　　新的DAAs可提高應答率，縮短療程。我國約60%的丙型肝炎患者為基因1型感染者。亞洲一些臨床研究及我國一些小樣本研究均提示，對於Peg-IFNα+RBV治療，亞洲HCV感染者可獲得顯著高於高加索人的持續病毒學應答（SVR）率（目前，應答率接近高加索人三聯治療的應答率）。因此，今後在中國甚至亞洲，對於初治患者，三聯治療的主要目的首先是縮短療程，對於經治患者則既要提高應答率，又要縮短療程。因此，在中國慢性丙型肝炎患者中進行DAAs的臨床試驗時，在設計上也必須考慮短療程。

DAAs為國內特殊HCV感染者帶來新機遇

　　約10%的中國慢性丙型肝炎患者對Peg-IFNα+RBV治療無應答，這些患者需要聯合新的藥物治療來改善應答。此外，大多數HCV感染者往往發展到肝硬化階段才就診，而肝硬化又影響Peg-IFNα+RBV療效，DAAs將為這些患者帶來更多治療機會。但這些均需要臨床試驗的證實。

須注意依從性的影響

　　依從性不佳可明顯降低抗病毒治療應答率，增加耐藥的發生。因此，在DAAs應用中，要加強對醫師的培訓和對患者的指導，要明確說明依從性對應答和耐藥的影響，要強調一旦發生耐藥對後續治療影響的嚴重性。另一方麵，新的DAAs有可能每日口服次數更少，服用更方便，從而提高依從性。

無IFN的治療能否清除病毒、逆轉肝纖維化？

　　今年歐洲肝髒研究學會年會上報告了一項聯合蛋白酶抑製劑和聚合酶抑製劑治療既往無應答患者的研究結果，為今後無IFN治療帶來新希望，這不僅是在病毒學應答方麵的希望，鑒於目前核苷（酸）類似物在慢性乙型肝炎患者治療中的經驗，這還是逆轉嚴重肝纖維化的希望。

　　但目前以SVR作為長期抗病毒治療有效的替代指標源自獲得SVR後5年的隨訪結果。有兩項研究表明，采用Peg-IFNα+RBV治療，99%獲得SVR者5年後仍維持病毒學應答。而聯合應用蛋白酶抑製劑和聚合酶抑製劑現僅獲得停藥24周的病毒學應答，參照Peg-IFNα+RBV治療，也稱為SVR，但實際上是否能保持長期應答還需要長期隨訪。

如何早期預防耐藥？

　　耐藥在任何特異性抗微生物藥物治療中必然存在。處理耐藥的最好辦法是給予恰當的治療，動態監測、及時處理，聯合應用無交叉耐藥的藥物。這些經驗都應融入到今後DAAs的研究中，針對不同的DAAs研究出具體的策略和方法。同時，由於抗HCV的DAAs如雨後春筍般發展，今後將可能有低耐藥的藥物進入臨床試驗和臨床應用。

不良反應處理

　　DAAs在中國還未開始臨床試驗，我們還缺乏處理其相關不良反應的經驗，一旦開始臨床試驗，應從不良反應處理中積累更多經驗，為中國肝病醫師今後應用DAAs提供必要的可借鑒的經驗。

到底哪些患者需要治療？

　　最根本的是應加強關於預測哪些HCV感染者可能發生肝硬化、肝癌的研究。目前，我們初步了解到IL28B基因型可能預測自發性病毒清除和Peg-IFNα+RBV治療的應答。新近有研究提示，PNPLA3基因型和慢性丙型肝炎肝硬化的發生有關。

　　但這些研究還遠遠不夠，距離預測肝硬化、肝癌發生還相距甚遠，且這些研究僅涉及宿主基因，還須結合感染者的生活方式進行研究，因為僅約30%的慢性HCV感染者可發展成為肝硬化、肝癌，有效的預測可減少不必要的治療。但遺憾的是，在目前缺乏有效預測手段的情況下，我們所能做的還隻能是給予所有感染者有效的抗病毒治療。