慢性肝病患者重疊感染HEV

案例分享

　　患者男，62歲，因食欲減退、乏力、尿黃10天入院。患者10天前出現食欲減退、疲倦乏力、尿黃，伴低熱，體溫最高達37.5℃，食欲減退、乏力進行性加重，伴惡心、嘔吐。

　　患者飲酒30餘年，每天飲酒量折合無水乙醇為67.2 g。查體可見全身皮膚、鞏膜重度黃染，皮膚瘀斑。查肝功能：丙氨酸氨基轉移酶（ALT）3266 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶（AST）3248 U/L，白蛋白（ALB）35.4 g/L，堿性磷酸酶（ALP）185 U/L，γ穀氨酰轉移酶（γ-GT）231 U/L，總膽紅素（TB）298.6 μmol/L，直接膽紅素（DB）200 μmol/L。凝血功能：凝血酶原時間（PT）31.6 s，國際標準化比值（INR）2.41。查乙肝表麵抗原（HBsAg）、丙肝抗體（抗-HCV）、甲肝抗體[抗-HAV免疫球蛋白（Ig）M]均陰性，戊肝抗體（抗-HEV）IgM陽性。該例“急性肝功能衰竭、急性戊型肝炎、酒精性肝病”診斷明確。

　　積極予以保肝治療的同時給予人工肝血漿置換治療2次，間斷輸注新鮮血漿加強支持治療，防治肝性腦病、腹水及感染等並發症。治療後患者肝功能明顯好轉，凝血功能恢複正常出院。3個月後隨訪痊愈。

重疊感染HEV加重肝損傷

　　患者由於慢性乙肝病毒（HBV）感染而出現不同程度的肝功能損害，當其再次重疊感染戊肝病毒（HEV）時，HEV會直接破壞肝細胞，使得損害累積疊加，導致患者的肝細胞廣泛受損，原有的肝損害加重，在肝功能不良的情況下再次使肝髒遭受廣泛的累加性損傷，肝細胞大量變性或者壞死，肝功能會產生嚴重障礙。

　　慢性乙肝患者多存在細胞免疫功能低下，再次感染HEV時常不能及時清除病毒，使肝損害持續。同時HEV可能作為一種誘因刺激機體免疫係統，導致慢性肝炎活動，使病情加重。

重疊感染HEV增加並發症發生率和病死率

　　有慢性肝病基礎的患者重疊感染HEV會導致嚴重肝功能失代償，使住院時間延長、病死率增加。

病情特點並發症發生率增加

研究證據

　　範振平等對急性戊肝患者（437例）與乙肝和戊肝病毒重疊感染的患者（188例，其中慢性乙肝130例、乙肝肝硬化58例）回顧分析發現，乙肝戊肝病毒重疊感染組的TB水平、重型肝炎發生率、痊愈者平均住院日及病死率顯著高於急性戊肝組，且乙肝肝硬化重疊感染組的TB水平及並發症發生率[腹水（74.1%對16.2%）、原發性腹膜炎（36.2%對1.5%）、肝性腦病（24.1%對6.9%）]顯著高於慢性乙肝重疊感染組。

　　張曉紅等報告，與慢性乙肝甲肝病毒重疊感染組相比，慢性乙肝戊肝病毒重疊感染組並發症（61.5%對94.9%）、肝功能衰竭（11.5%對39.7%）發生率和死亡率（1.9%對33.8%）顯著升高，且ALT、AST和TB水平顯著升高，凝血酶原活動度顯著降低。

病情特點病情加重，病死率增加

研究證據

　　有研究報告，25例肝硬化患者在重疊感染HEV後有7例死亡（28%），病死率顯著高於無重疊感染者，死因多為上消化道大出血和肝腎綜合征。

　　有學者報告，HEV重疊感染也是無症狀HBV感染者病情急性加重的重要原因，特別是對於乙肝e抗原（HBeAg）陰性者。

病情特點抗-HEV IgG檢出率低

研究證據

　　有學者報告，慢性肝病患者的抗-HAV IgG和抗-HEV IgG檢出率分別為97.8%和17.7%，抗-HAV IgG較抗-HEV IgG檢出率高且持續時間長，可能在慢性乙肝患者感染HAV時起到保護性作用，而抗-HEV IgG的檢出率低且持續時間短，即使既往曾感染HEV，也有發病可能，在慢性乙肝患者感染HEV時不能起到保護性作用。

重視防治

　　慢性肝病患者重疊感染HEV後肝功能損傷嚴重，病程長，病死率高，應予以充分重視。

　　在生活方麵，應不飲用生水、食用熟透食物、杜絕不潔飲食以預防HEV感染。對於重疊感染HEV的慢性肝病患者，應密切監測病情變化，防治各種並發症發生，以防進展為肝功能衰竭，必要時給予輸注新鮮血漿、人工肝血漿置換、血液透析等積極治療。

妊娠女性感染HEV

案例分享

　　1986年9月～1988年4月，新疆南部地區發暴發了戊肝大流行。宋道遠等對562例新疆和田市戊肝患者分析發現，在58例妊娠女性中，流產6例，早產15例且5名新生兒死亡，死產3例伴母親死亡，妊娠女性病死率為5.2%，顯著高於總病死率（1.4%）；在52例暴發性肝炎中，25例為妊娠女性，占48.1%。

妊娠女性感染HEV病情更重

　　妊娠女性患戊肝的病情更重，重型肝炎的發生率及病死率顯著升高，戊肝對於妊娠女性，尤其是對妊娠晚期女性的威脅極大。

病情特點預後不佳，病死率高

研究證據

　　一項前瞻性研究納入62例有黃疸的妊娠晚期女性，其中45.2%為HEV感染，在進展為暴發性肝功能衰竭的11例患者中，有9例（81.8%）為戊肝所致；26例妊娠晚期戊肝患者，有7例死亡，病死率達26.9%。

　　有研究報告，在HEV感染所致暴發性肝功能衰竭患者中，妊娠女性的抗-HEV陽性率（76%）和HEV RNA檢出率（56%）顯著高於非妊娠女性（分別為30%和14%），前者CD4+T淋巴細胞計數顯著下降、CD8+T淋巴細胞上升，血液雌激素、黃體酮、人絨毛膜促性腺激素顯著升高，且病死率顯著升高（65.8%對23.5%），提示細胞免疫功能減退、類固醇激素高水平促進了HEV複製和表達，可能是妊娠女性感染HEV後病情較重、預後不佳的原因。

病情特點　病毒血症時間長，病毒載量高

研究證據

　　有研究報告，在HEV感染所致急性病毒性肝炎患者中，發病15天時妊娠女性的HEV病毒血症檢出率顯著高於非妊娠女性（88.3%對27.6%），提示妊娠時HEV病毒血症持續時間顯著延長。

　　一項研究報告，妊娠女性HEV的病毒載量顯著高於非妊娠女性，妊娠可能是促進HEV病毒複製的危險因素，進展為暴發性肝功能衰竭的妊娠女性HEV病毒載量也顯著高於僅表現為急性病毒性肝炎者，提示HEV病毒載量與病情的嚴重程度有關。

病情特點　可垂直感染

研究證據

　　HEV感染的女性還可垂直傳染給其後代，使新生兒死亡率顯著升高。有研究報告，在19例HEV感染的女性所產後代中，15例（78.9%）垂直感染HEV，7例為黃疸型肝炎，5例為無黃疸型肝炎，3例為高膽紅素血症；7例新生兒在生後1周內死亡。

治療策略

　　妊娠普通型戊肝患者應臥床休息，補充多種維生素，保持水、電解質及酸堿平衡，保證能量供應，積極治療相關並發症。妊娠期不主張應用抗病毒、免疫調節及激素類藥物。

　　對於妊娠重型戊肝患者，維持內環境穩定尤為重要，應密切監測生命體征和肝腎功能，加強支持治療，補充熱量、蛋白質、維生素、電解質及凝血因子。可輸注血漿加強支持治療，必要時應用人工肝技術支持。肝功能衰竭時體內大量有害物質不能及時清除，會加重髒器負擔、出現多髒器衰竭，可使用短效皮質激素減少組織損傷，應積極預防和治療肝性腦病、肝腎綜合征、彌散性血管內凝血、機會性感染等並發症，改善預後。

器官移植後患者感染HEV

　　對於接受實體器官移植的患者，感染HEV可轉為慢性戊肝，甚至可發展為肝硬化，需進行肝移植或再次肝移植。目前關於實體器官移植患者感染HEV的自然史及預後的最大多中心回顧性研究，納入17個中心的85例患者。結果為，多數接受免疫抑製劑治療的患者感染HEV後無明顯症狀，明顯黃疸很少見，其轉氨酶通常僅輕中度升高（100～300 U/L）；約60%的實體器官移植患者感染HEV後轉為慢性肝炎，應用他克莫司而非環孢素A作為主要免疫抑製劑及診斷戊肝時血小板降低，是進展為慢性HEV感染的獨立危險因素，約1/3慢性HEV感染者在減小免疫抑製劑劑量後會獲得持續病毒學應答，清除HEV後未監測到複發。在該研究中有8例（14.3%）患者由於慢性HEV感染進展為肝硬化，其中2例肝移植患者須接受再次肝移植，隨訪期間6例死亡，其中2例死於慢性HEV感染所致肝硬化相關並發症。