感染

重視特殊人群的戊肝病毒感染

作者:北京大學人民醫院 北京大學肝病研究所 宋廣軍 饒慧瑛 魏來 來源:中國醫學論壇報 日期:2011-08-26
導讀

患者男,62歲,因食欲減退、乏力、尿黃10天入院。患者10天前出現食欲減退、疲倦乏力、尿黃,伴低熱,體溫最高達37.5℃,食欲減退、乏力進行性加重,伴惡心、嘔吐。
1986年9月~1988年4月,新疆南部地區發暴發了戊肝大流行。宋道遠等對562例新疆和田市戊肝患者分析發現,在58例妊娠女性中,流產6例,早產15例且5名新生兒死亡,死產3例伴母親死亡,妊娠女性病死率為5.2%,顯著高於總病死率(1.4%);在52例暴發性肝炎中,25例為妊娠女性,占48.1%。

關鍵字: 特殊人群 | 戊肝病毒 | 感染

慢性肝病患者重疊感染HEV

案例分享

  患者男,62歲,因食欲減退、乏力、尿黃10天入院。患者10天前出現食欲減退、疲倦乏力、尿黃,伴低熱,體溫最高達37.5℃,食欲減退、乏力進行性加重,伴惡心、嘔吐。

  患者飲酒30餘年,每天飲酒量折合無水乙醇為67.2 g。查體可見全身皮膚、鞏膜重度黃染,皮膚瘀斑。查肝功能:丙氨酸氨基轉移酶(ALT)3266 U/L,門冬氨酸氨基轉移酶(AST)3248 U/L,白蛋白(ALB)35.4 g/L,堿性磷酸酶(ALP)185 U/L,γ穀氨酰轉移酶(γ-GT)231 U/L,總膽紅素(TB)298.6 μmol/L,直接膽紅素(DB)200 μmol/L。凝血功能:凝血酶原時間(PT)31.6 s,國際標準化比值(INR)2.41。查乙肝表麵抗原(HBsAg)、丙肝抗體(抗-HCV)、甲肝抗體[抗-HAV免疫球蛋白(Ig)M]均陰性,戊肝抗體(抗-HEV)IgM陽性。該例“急性肝功能衰竭、急性戊型肝炎、酒精性肝病”診斷明確。

  積極予以保肝治療的同時給予人工肝血漿置換治療2次,間斷輸注新鮮血漿加強支持治療,防治肝性腦病、腹水及感染等並發症。治療後患者肝功能明顯好轉,凝血功能恢複正常出院。3個月後隨訪痊愈。

重疊感染HEV加重肝損傷

  患者由於慢性乙肝病毒(HBV)感染而出現不同程度的肝功能損害,當其再次重疊感染戊肝病毒(HEV)時,HEV會直接破壞肝細胞,使得損害累積疊加,導致患者的肝細胞廣泛受損,原有的肝損害加重,在肝功能不良的情況下再次使肝髒遭受廣泛的累加性損傷,肝細胞大量變性或者壞死,肝功能會產生嚴重障礙。

  慢性乙肝患者多存在細胞免疫功能低下,再次感染HEV時常不能及時清除病毒,使肝損害持續。同時HEV可能作為一種誘因刺激機體免疫係統,導致慢性肝炎活動,使病情加重。

重疊感染HEV增加並發症發生率和病死率

  有慢性肝病基礎的患者重疊感染HEV會導致嚴重肝功能失代償,使住院時間延長、病死率增加。

病情特點並發症發生率增加

研究證據

  範振平等對急性戊肝患者(437例)與乙肝和戊肝病毒重疊感染的患者(188例,其中慢性乙肝130例、乙肝肝硬化58例)回顧分析發現,乙肝戊肝病毒重疊感染組的TB水平、重型肝炎發生率、痊愈者平均住院日及病死率顯著高於急性戊肝組,且乙肝肝硬化重疊感染組的TB水平及並發症發生率[腹水(74.1%對16.2%)、原發性腹膜炎(36.2%對1.5%)、肝性腦病(24.1%對6.9%)]顯著高於慢性乙肝重疊感染組。

  張曉紅等報告,與慢性乙肝甲肝病毒重疊感染組相比,慢性乙肝戊肝病毒重疊感染組並發症(61.5%對94.9%)、肝功能衰竭(11.5%對39.7%)發生率和死亡率(1.9%對33.8%)顯著升高,且ALT、AST和TB水平顯著升高,凝血酶原活動度顯著降低。

病情特點病情加重,病死率增加

研究證據

  有研究報告,25例肝硬化患者在重疊感染HEV後有7例死亡(28%),病死率顯著高於無重疊感染者,死因多為上消化道大出血和肝腎綜合征。

  有學者報告,HEV重疊感染也是無症狀HBV感染者病情急性加重的重要原因,特別是對於乙肝e抗原(HBeAg)陰性者。

病情特點抗-HEV IgG檢出率低

研究證據

  有學者報告,慢性肝病患者的抗-HAV IgG和抗-HEV IgG檢出率分別為97.8%和17.7%,抗-HAV IgG較抗-HEV IgG檢出率高且持續時間長,可能在慢性乙肝患者感染HAV時起到保護性作用,而抗-HEV IgG的檢出率低且持續時間短,即使既往曾感染HEV,也有發病可能,在慢性乙肝患者感染HEV時不能起到保護性作用。

重視防治

  慢性肝病患者重疊感染HEV後肝功能損傷嚴重,病程長,病死率高,應予以充分重視。

  在生活方麵,應不飲用生水、食用熟透食物、杜絕不潔飲食以預防HEV感染。對於重疊感染HEV的慢性肝病患者,應密切監測病情變化,防治各種並發症發生,以防進展為肝功能衰竭,必要時給予輸注新鮮血漿、人工肝血漿置換、血液透析等積極治療。

妊娠女性感染HEV

案例分享

  1986年9月~1988年4月,新疆南部地區發暴發了戊肝大流行。宋道遠等對562例新疆和田市戊肝患者分析發現,在58例妊娠女性中,流產6例,早產15例且5名新生兒死亡,死產3例伴母親死亡,妊娠女性病死率為5.2%,顯著高於總病死率(1.4%);在52例暴發性肝炎中,25例為妊娠女性,占48.1%。

妊娠女性感染HEV病情更重

  妊娠女性患戊肝的病情更重,重型肝炎的發生率及病死率顯著升高,戊肝對於妊娠女性,尤其是對妊娠晚期女性的威脅極大。

病情特點預後不佳,病死率高

研究證據

  一項前瞻性研究納入62例有黃疸的妊娠晚期女性,其中45.2%為HEV感染,在進展為暴發性肝功能衰竭的11例患者中,有9例(81.8%)為戊肝所致;26例妊娠晚期戊肝患者,有7例死亡,病死率達26.9%。

  有研究報告,在HEV感染所致暴發性肝功能衰竭患者中,妊娠女性的抗-HEV陽性率(76%)和HEV RNA檢出率(56%)顯著高於非妊娠女性(分別為30%和14%),前者CD4+T淋巴細胞計數顯著下降、CD8+T淋巴細胞上升,血液雌激素、黃體酮、人絨毛膜促性腺激素顯著升高,且病死率顯著升高(65.8%對23.5%),提示細胞免疫功能減退、類固醇激素高水平促進了HEV複製和表達,可能是妊娠女性感染HEV後病情較重、預後不佳的原因。

病情特點 病毒血症時間長,病毒載量高

研究證據

  有研究報告,在HEV感染所致急性病毒性肝炎患者中,發病15天時妊娠女性的HEV病毒血症檢出率顯著高於非妊娠女性(88.3%對27.6%),提示妊娠時HEV病毒血症持續時間顯著延長。

  一項研究報告,妊娠女性HEV的病毒載量顯著高於非妊娠女性,妊娠可能是促進HEV病毒複製的危險因素,進展為暴發性肝功能衰竭的妊娠女性HEV病毒載量也顯著高於僅表現為急性病毒性肝炎者,提示HEV病毒載量與病情的嚴重程度有關。

病情特點 可垂直感染

研究證據

  HEV感染的女性還可垂直傳染給其後代,使新生兒死亡率顯著升高。有研究報告,在19例HEV感染的女性所產後代中,15例(78.9%)垂直感染HEV,7例為黃疸型肝炎,5例為無黃疸型肝炎,3例為高膽紅素血症;7例新生兒在生後1周內死亡。

治療策略

  妊娠普通型戊肝患者應臥床休息,補充多種維生素,保持水、電解質及酸堿平衡,保證能量供應,積極治療相關並發症。妊娠期不主張應用抗病毒、免疫調節及激素類藥物。

  對於妊娠重型戊肝患者,維持內環境穩定尤為重要,應密切監測生命體征和肝腎功能,加強支持治療,補充熱量、蛋白質、維生素、電解質及凝血因子。可輸注血漿加強支持治療,必要時應用人工肝技術支持。肝功能衰竭時體內大量有害物質不能及時清除,會加重髒器負擔、出現多髒器衰竭,可使用短效皮質激素減少組織損傷,應積極預防和治療肝性腦病、肝腎綜合征、彌散性血管內凝血、機會性感染等並發症,改善預後。

器官移植後患者感染HEV

  對於接受實體器官移植的患者,感染HEV可轉為慢性戊肝,甚至可發展為肝硬化,需進行肝移植或再次肝移植。目前關於實體器官移植患者感染HEV的自然史及預後的最大多中心回顧性研究,納入17個中心的85例患者。結果為,多數接受免疫抑製劑治療的患者感染HEV後無明顯症狀,明顯黃疸很少見,其轉氨酶通常僅輕中度升高(100~300 U/L);約60%的實體器官移植患者感染HEV後轉為慢性肝炎,應用他克莫司而非環孢素A作為主要免疫抑製劑及診斷戊肝時血小板降低,是進展為慢性HEV感染的獨立危險因素,約1/3慢性HEV感染者在減小免疫抑製劑劑量後會獲得持續病毒學應答,清除HEV後未監測到複發。在該研究中有8例(14.3%)患者由於慢性HEV感染進展為肝硬化,其中2例肝移植患者須接受再次肝移植,隨訪期間6例死亡,其中2例死於慢性HEV感染所致肝硬化相關並發症。

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