在意大利佛羅倫薩召開的第4次馬斯特裏赫特（Maastricht）共識會議上，歐洲螺杆菌研究組（EHSG）更新了幽門螺杆菌（Hp）感染處理共識，24個國家的44位專家參加了這次會議。近日，《消化道》（Gut）雜誌在線發布Maastricht IV 共識報告，內容包括診治適應證、感染的診斷與治療以及胃癌和其他並發症的預防。新共識的推出為Hp感染的臨床處理提供了較好的指導意見，本文將從以下三方麵內容予以介紹。

　　Hp感染診治適應證

　　對於強烈推薦的根除治療適應證，MaastrichtⅣ共識和Maastricht Ⅱ、Ⅲ共識保持一致：消化性潰瘍、胃黏膜相關淋巴組織淋巴瘤、萎縮性胃炎、胃癌術後患者、胃癌患者的一級親屬、要求治療者。

　　檢測與治療策略

　　在Hp感染率＞20%的地區，除有報警症狀或老年患者外，共識建議可對未經檢驗的消化不良患者實施Hp檢測與治療，但應考慮費用-效益比。共識推薦的主要無創性試驗為尿素呼氣試驗（UBT）和單克隆糞便抗原試驗（SAT），也可采用已獲驗證的血清學試驗。

　　在Hp感染率較低人群中，Hp檢測準確度低，應慎重實施該策略；對於胃癌高危人群，推薦內鏡篩查與治療策略。需要注意的是，對老年患者的無創性檢測準確度較低。

　　HP與疾病

　　HP與功能性消化不良 根除Hp可使 部分 Hp陽性功能性消化不良患者的症狀長期緩解，該療法優於其他任何治療。Hp可增加或減少胃酸分泌，這取決於胃內炎症的分布；成功根除Hp後，胃酸分泌可增加、減少或沒有變化。治療Hp感染能夠緩解胃炎並完全或部分校正高酸或低酸狀態，但根除Hp後的胃酸分泌變化並未顯示有臨床意義。

　　Hp與胃食管反流病Hp狀態對胃食管反流病（GERD）症狀嚴重性、是否複發及療效無影響。根除Hp不會加重原本已存在的 GERD，也不會影響療效。流行病學研究表明，Hp感染率與 GERD 嚴重性和食道腺癌發病率負相關。

　　Hp與腸化生 根除Hp有可能預防胃癌。越來越多的證據表明，根除Hp後的胃體功能可獲改善，但尚不能確定這是否因萎縮性胃炎逆轉所致。尚無證據表明根除Hp能逆轉腸化生。在慢性胃炎向胃癌進展的過程中，可能存在所謂的“不可逆轉點”，對於已經超過該點的患者，根除Hp雖可延緩腸化生，但並不能徹底預防胃癌。

　　Hp與其他胃腸外疾病研究顯示，Hp與不明原因缺鐵性貧血、特發性血小板減少性紫癜和維生素B12 缺乏相關。因此，共識建議應對有上述疾病的患者進行Hp檢測和根除治療。

　　近來有不少Hp與偏頭痛、腦血管病、帕金森病等相關報告，但尚無證據顯示Hp與其他胃腸外疾病有因果關係，也暫無證據證實根除Hp對哮喘和過敏性疾病、肥胖及其相關疾病有保護作用，更不能確定根除Hp可引起或加重這些疾病。

　　然而，有證據表明，根除治療可改善Hp陽性患者的甲狀腺素和左旋多巴生物利用度。

　　HP與藥物

　　Hp與非類固醇類抗炎藥（NSAIDs）、阿司匹林 共識中增加了Hp與阿司匹林（包括小劑量阿司匹林）的相關內容。

　　Hp與服用NSAIDs和小劑量阿司匹林人群的胃十二指腸潰瘍發生風險增加相關，根除Hp可減小這種風險。

　　在初次和長期接受NSAIDs治療的患者中，檢測和根除Hp是有區別的。在NSAIDs治療前根除Hp確實有益。有消化性潰瘍病史者在初次服用NSAIDs前，必須接受Hp根除治療；但單獨根除Hp不能降低長期接受NSAIDs 治療患者的胃十二指腸潰瘍發生率，這些患者除了需要根除Hp外，還應接受質子泵抑製劑（PPI）持續治療。

　　有胃十二指腸潰瘍病史的阿司匹林（即便是小劑量）服用者必須檢測Hp，在成功根除Hp後，即使無胃黏膜保護治療，這些患者的消化性潰瘍出血發生率亦很低。

　　Hp與PPI 抑酸劑會影響胃炎類型和分布。Hp陽性患者長期接受PPI治療，與胃體為主的胃炎發生率升高相關，因為長期PPI治療可加速特殊腺體丟失，從而導致萎縮性胃炎。根除Hp可使這類患者的胃炎愈合，預防萎縮性胃炎。然而，尚無證據表明根除Hp可減小胃癌發生風險。

　　Hp感染的診斷與治療

　　自Masstricht Ⅲ共識發布以來，克拉黴素和喹諾酮類抗生素的耐藥率上升，而序貫療法在對克拉黴素中度耐藥的Hp感染患者中已取得了較好療效，一些針對細菌耐藥性的分子檢測試劑盒己上市。

　　Hp感染的診斷

　　SAT與UBT的準確性相當。

　　血清學試驗是唯一不受胃內局部變化影響的檢測法。臨床隻能應用經驗證的IgG 血清學試驗，其可用於最近使用過抗菌素或抑酸劑的患者，或可用於潰瘍性出血、萎縮性胃炎及惡性腫瘤患者等。

　　對於已服用PPI的患者，應在停藥2周後再行細菌培養、快速尿素酶試驗、UBT或SAT。如無法停藥，可考慮采用IgG血清學試驗。

　　判斷Hp是否根除，應在治療結束後至少4周後進行，複查時推薦采用UBT或SAT，不建議采用血清學檢測。

　　抗生素敏感性檢測

　　在克拉黴素耐藥率較高的地區，如果考慮用含有克拉黴素的標準三聯方案作為一線療法，則細菌培養和標準藥敏試驗很重要。當患者準備接受第2次治療或治療失敗兩次時，所有地區均應考慮行細菌培養和標準藥敏試驗。

　　如果不能行標準藥敏試驗，可直接采用活檢標本，通過分子試驗法檢測Hp及其對克拉黴素和（或）氟喹諾酮的耐藥性。

　　Hp感染治療

　　共識根據克拉黴素耐藥率的地區差異，分別對治療策略作出了推薦，並針對青黴素過敏患者提出了推薦的治療方案。

　　在克拉黴素耐藥率較低地區，共識推薦將含有克拉黴素的方案作為一線經驗性治療，含有鉍劑的四聯療法為替代方案；若一線方案失敗，可采用含有鉍劑的四聯療法、或含有左氧氟沙星的三聯療法為二線方案。考慮到左氧氟沙星耐藥率上升問題，二線方案治療失敗後，應盡可能根據藥敏試驗結果指導治療。

　　在克拉黴素耐藥率較高（耐藥率＞15%~20%）地區，如不能預行藥敏試驗，應放棄含有PPI和克拉黴素的三聯療法，推薦含有鉍劑的四聯療法為一線治療方案；若無鉍劑，可考慮序貫療法或伴同療法（PPI加用3種抗生素）；含有左氧氟沙星的三聯療法可作為二線方案。

　　大劑量PPI可增強三聯療法的療效。含有PPI和克拉黴素的三聯療法療程若從7天延至10~14天，可將Hp根除率提高5%；某些益生菌和益生元作為輔助治療，在減少副作用方麵有效。

　　對青黴素過敏者以及在克拉黴素耐藥率較低地區，可將 PPI+克拉黴素+甲硝唑作為一線方案；在克拉黴素耐藥率較高地區，優先選用含有鉍劑的四聯療法。作為補救方案， 在氟喹諾酮耐藥率較低地區，含有左氧氟沙星的方案（聯用PPI和克拉黴素）可作為二線治療方案。

　　Hp感染與胃癌

　　共識再次指出，Hp感染是胃癌最重要危險因素，根除Hp可減小胃癌發生風險，是預防胃癌最有前途的策略。在出現癌前病變前根除Hp，可更有效地減小胃癌發生風險；在某些胃癌高危地區，根除Hp預防胃癌策略具有費用-效益比優勢。

　　此外，對以下人群應考慮采用Hp根除療法預防胃癌：① 胃癌患者的一級親屬；② 已接受內鏡下或經手術胃次全切除者；③ 有癌變風險的胃炎患者，如嚴重全胃炎、胃體為主的胃炎或嚴重萎縮性胃炎；④ 服用抑酸劑超過1年者；⑤ 有胃癌高危環境因素（大量吸煙、長期接觸粉塵等）者；⑥ Hp陽性並擔心發生胃癌者。