病曆簡介

　　患者男性，38歲，主因乙肝表麵抗原（HBsAg）陽性10年，乏力、皮膚鞏膜黃染10天收入我院。

　　患者入院前10年體檢時發現HBsAg（+），無自覺症狀，一直未治療。2周前感冒後發熱，體溫最高39 ℃，伴咳嗽、咳痰，口服抗生素及止咳藥後上述症狀漸好轉，但逐漸出現全身乏力，尿黃如濃茶水樣，不伴肌肉酸痛。

　　入院前10天外院就診，查HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+），HEV-IgM（+）。丙氨酸氨基轉移酶（ALT）3211.7 U/L，總膽紅素（TBIL） 122.8 μmol/L，γ-穀氨酰轉肽酶（GGT） 157 U/L，堿性磷酸酶（ALP）289 U/L，白蛋白（ALB）38.8 g/L。HAV-IgM（-），抗HCV（-）。

　　既往史及家族史 患者入院前1個月發現血糖升高，無其他慢性病史。哥哥有乙型肝炎，母親有糖尿病。

　　查體 發現皮膚鞏膜黃染，無肝掌、蜘蛛痣，腹軟，肝脾肋下未及。

　　入院診斷 病毒性肝炎（戊型）急性黃疸型，病毒性肝炎（乙型）慢性重度？

　　入院後檢查和診斷

　　入院當天檢查肝髒生化：ALT 139 U/L，天冬氨酸氨基轉移酶（AST） 70 U/L，GGT 56 U/L， ALP 179 U/L，TBIL 298.7 μmol/L，直接膽紅素（DBIL） 164.3 μmol/L，ALB 31.1g/L。

　　血常規：白細胞總數4.37×109/L，血小板104×109/L。凝血酶原時間（PT）12.57秒，凝血酶原活動度（PTA）55%。HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）、HBV DNA 4.67×103 copies/ml及HEV-IgM（+）。 B超檢查：肝硬化，脾大，肋間厚5.4 cm，長11.6 cm。入院後19天CT檢查發現：早期肝硬化可能性大，輕度門脈高壓，脾大。胃鏡檢查提示：食道輕微靜脈顯露，無明顯靜脈曲張。

　　最終診斷 病毒性肝炎（戊型）急性黃疸型，病毒性肝炎（乙型）慢性重度。

　　入院後治療

　　入院後每天給予複方甘草酸苷100 ml、還原型穀胱甘肽2.4 g、多烯磷脂酰膽堿20 ml靜點。患者臨床症狀逐漸緩解，皮膚黃染逐漸減退，肝生化逐漸好轉。患者HBV DNA滴度略高，如有肝硬化應抗乙肝病毒治療，但是否有肝硬化不明確，CT診斷結果為可疑早期肝硬化，進一步明確是否有肝硬化需做肝穿刺病理檢查，但患者拒絕做肝穿刺檢查，故暫時未抗乙肝病毒治療。

　　患者住院37天肝生化接近正常，出院前檢查結果：ALT 26 U/L，AST 37 U/L，GGT 487 U/L，ALP 235 U/L，TBIL 58.2 μmol/L，DBIL 37.46 μmol/L，ALB 32.6 g/L。建議患者定期到門診複查，如戊型肝炎治愈後，肝生化仍間斷異常，需抗乙肝病毒治療。

　　隨訪情況

　　患者出院後未來複查，自訴中藥治療，當地複查肝生化逐漸恢複正常，急性戊肝徹底治愈。患者血清乙肝病毒載量低，肝生化正常，一直未抗乙肝病毒治療。

　　心得分享

　　患者在慢性乙肝基礎上感染了戊型肝炎病毒，病情略重於單純急性戊肝。急性戊肝多表現為黃疸，而且部分病人表現為淤膽，老年人黃疸更為突出，病情偏重。

　　該患者為年輕男性，TBIL高達298.7 μmol/L，DBIL 164.3 μmol/L，凝血功能明顯異常，而且PT 12.57 秒，PTA 55%。其病情偏重的原因考慮與基礎肝病慢性乙型肝炎有關。該患者乙肝病情相對平穩，病毒載量很低，如乙肝病毒有明顯複製，肝損害可能更為嚴重，甚至表現為重型肝炎。該病例給我們的提示是：有慢性基礎肝病的患者病情突然加重時需要警惕是否合並了急性肝炎，同時需要警惕當兩種病毒合並感染時，病情可能向重型肝炎發展。[1441001]

　　讀者來信專家答疑

　　6月28日D14版刊登第三軍醫大學西南醫院王宇明教授的文章《妊娠合並急性戊型肝炎1例》，文章見報後受到眾多讀者關注，杭州讀者竺醫生發來短信，就相關臨床問題提出疑問，本版編輯特邀王教授進行了回答。

　　竺醫生提問 我在臨床上遇到兩例早孕患者，常規檢測戊肝抗體IgM弱陽性（經兩家醫院重複檢測），肝功能和症狀均無特殊。請問：單項戊肝IgM弱陽性有無意義？說明什麼？

　　王宇明教授回答 單純抗-HEV IgM弱陽性可能代表兩層含義：一是有HEV病毒的感染，但是機體產生的免疫反應較弱，抗體生成少；二是可能因為試劑盒本身的靈敏度以及一些未知病原的交叉免疫造成的假陽性。如美國國立衛生機構進行基於大樣本人群的戊肝抗體篩查就發現，陽性率高達20%以上，而這與臨床觀察到的發病情況有較大差異。不同地區國家報道戊肝篩查陽性率也有著很大差異。

　　有很多患者的HEV感染都是自限性甚至是沒有症狀的，單純判斷IgM對臨床指導意義不大，更多的還是要依靠臨床症狀及肝功能生化指標來綜合評估HEV感染的嚴重度及其對妊娠的影響，以及是否需要終止妊娠。當IgM水平較低時（檢測值低於試劑盒臨界值2倍），還應結合抗-HEV IgG水平及其動態變化、HEV RNA檢測結果、患者自身免疫功能狀態等綜合判斷。