■ 讀懂影像報告

　　病例介紹

　　現病史 患者女性，13歲，主因“咳嗽、氣短伴發熱21天”入院。患者入院前21天，無明顯誘因出現咳嗽、氣短，咳少量白痰，自覺發熱，未測體溫。入院前1周查血常規示，白細胞計數（WBC） 14.0×109 /L，中性粒細胞百分數（NE）86%、淋巴細胞百分數（LY）13.3%。外院予患者吸氧等一般治療及阿莫西林、阿齊黴素、利巴韋林靜脈滴注治療，病情改善不明顯。

　　患者發病後家庭成員相繼出現類似臨床表現。

　　既往史 既往體健。否認結核、肝炎等傳染病史及接觸史。否認卡介苗接種史。

　　體格檢查 體溫 37.5 ℃，脈搏127次/分，呼吸26次/分，血壓 100/80 mmHg。經皮血氧飽和度92%。雙肺底可聞吸氣相撚發音。餘未見明顯異常。

　　輔助檢查 動態紅細胞沉降率（ESR）30 mm/第1小時，高敏C反應蛋白（Hs-CRP）10.5 mg/L（正常值＜2.2 mg/L），堿性磷酸酶（ALP） 136 IU/L （正常值20～110 IU/L）。人結核抗體IgG （TB-Ab IgG） 陽性。結核菌素試驗（PPD試驗）、EB病毒DNA（EBV-DNA）、甲型流感病毒H5N1亞型（H5N1）檢測均為陰性。冷凝集試驗1:80。兩次血培養結果為陰性。

　　影像學檢查 胸部X線片（2007-12-29）示雙肺彌漫粟粒樣結節影（圖1）；同日胸部CT示雙肺彌漫分布大小一致（1~3 mm）、密度均一、分布均勻的粟粒樣結節影（圖2）。胸片（2008-1-2）示雙肺彌漫粟粒樣結節影並局部融合病灶（圖3）。胸片（2008-1-13）示雙肺散在斑片影並大片實變（圖4）。

　　治療 患者入院後，積極給予其抗細菌、四聯抗結核及抗真菌、抗病毒治療，同時予糖皮質激素抗炎治療。患者出現持續高熱，進行性呼吸困難，病情持續加重，進展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。

　　入院後第8天，予無創機械通氣後，患者缺氧情況曾有短暫緩解，但逐漸不能維持。入院後第10天，予有創機械通氣治療，插管後約6小時患者心跳驟停，複蘇無效死亡。

　　診斷與治療

　　臨床表現和診斷 急性血行播散性肺結核，又稱粟粒性肺結核，多見於未接種卡介苗的青少年和兒童，由原發性肺結核發展而來；亦可發生於免疫力低下的成年人，由其他結核幹酪樣灶破潰入血引起。

　　該病起病急驟，常伴有嚴重的全身中毒症狀，如高熱、盜汗、全身不適等，伴咳嗽，偶有痰中帶血。部分患者可出現腹痛、腹瀉、便秘、頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、意識障礙等胃腸道、神經係統症狀。嬰幼兒及高齡患者症狀可不典型，主要表現為一般結核中毒症狀如發熱、食欲不振、消瘦和倦怠。

　　患者多衰弱，麵色蒼白，呈急性病容；脈搏細速，心率增快，胸部查體可無異常或於晚期可聞及少量囉音。

　　半數患者PPD試驗陰性，尤其是老年及體質差者。實驗室檢查可見血沉增快，不同程度貧血，少數患者白細胞增多，偶可出現類白血病樣反應。痰結核菌檢查陽性率低。血清免疫學檢查可呈陽性。

　　胸部X線表現 該病早期在胸部X線片上不易顯示；發病2周後，病灶發展到一定體積，兩肺野呈現分布均勻、密度一致、大小一致的粟粒樣結節影，稱為“三均勻”X線征，是急性血行播散性肺結核的特異性表現。

　　CT表現 高分辨CT（HRCT）有助於更早發現粟粒樣病灶，利於早期診斷。個別患者粟粒樣病症僅局限於一側肺或部分肺野，但仍具有“三均勻”的特征。

　　治療 應該早期、規律、全程、適量、聯合應用抗結核藥物治療，強化期可延長為3個月，療程共12個月。

　　腎上腺皮質激素不作為常規用藥，但對結核中毒症狀嚴重的患者，可在抗結核藥物治療基礎上同時使用。