本例患者是1例青年女性患者,以肺部結核為首發,之後出現了顱內結核感染。腦結核瘤的臨床表現與結核瘤的部位、大小和數目都有關係。腦脊液的檢查對於結核性腦膜炎的診斷至關重要,但是腦脊液檢測無法鑒別結核性腦膜炎是否合並結核瘤。所以影像學檢查對於結核瘤的診斷很重要。
病例簡介
患者為19歲青年女性,大學一年級新生,既往體健。
患者起病前較勞累,起病以高熱為主要表現,體溫達40℃,無咳嗽、咳痰、頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。當地醫院查血常規提示白細胞10.1×109/L,中性粒細胞65%,淋巴細胞25%,予頭孢呋辛抗感染2天體溫不降,改用頭孢曲鬆抗感染治療3天體溫不降,查肺部CT提示粟粒性肺結核。予口服異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結核治療,並予甲潑尼龍24mg/d抗炎治療後,患者體溫恢複正常。之後激素每周減1片,6周後停用激素。抗結核治療4周時,曾複查肺部CT提示病灶明顯吸收。激素停用後2天,患者出現發熱,最高體溫39.2℃,伴頭痛,以後枕部、顳部明顯,伴有視物模糊及惡心感,嘔吐1次,為非噴射性。否認神誌改變,否認大小便失禁及排便困難,否認呼吸困難,為進一步診治就診於我院。
入院查體
神誌清,精神差,體溫38.6℃,對答切題,查體合作。雙瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。有頸抵抗,克尼格(Kernig)征陽性,布魯金斯基(Brudzinski)征陰性,巴賓斯基(Babinski)征陰性,普爾賽普(Puessp)征陰性,夏道克(Chaddock)征陰性,奧本海姆(Oppenheim)征陰性,高登(Gordon)征陰性,霍夫曼(Hoffmann)征陰性。雙肺呼吸音清,未聞及音。心率105次/分,各聽診區未聞及雜音。腹軟,未及壓痛反跳痛。
實驗室檢查
腰穿提示腦脊液壓力330mmH2O,有核細胞數200×106/L,蛋白3500mg/L,糖2.2mmol/L,氯化物123mmol/L,同步血糖7.1mmol/L。
外周血白細胞9.6×109/L,中性粒細胞75%,淋巴細胞23%。
結核感染T細胞斑點試驗:A孔16,B孔12,陰性對照0。
腦脊液細菌塗片+培養陰性,腦脊液真菌培養+塗片陰性,腦脊液以及外周血乳膠凝集試驗陰性,腦脊液結核塗片陰性。
入院診斷
結核性腦膜炎。
討論
顱內結核好發於青少年與兒童,通常是源於肺、腹部及泌尿生殖器官結核的血行播散。本例患者是1例青年女性患者,以肺部結核首發,之後出現顱內結核感染。
感染途徑
顱內結核的感染途徑通常是經血行播散和由腦脊液沿皮質靜脈或小的穿動脈深入感染腦實質所致,常位於血運豐富的皮質內或皮質下及腦底部,大體呈灰黃色,一般有纖維性包膜,與周圍腦組織分界明顯,內含有幹酪樣壞死物質,少數有鈣化。臨床表現 腦結核瘤的臨床表現與結核瘤的部位、大小和數目都有關係。若結核瘤位於功能區,可以出現局限性癲癇、眼肌麻痹、偏癱、四肢癱、共濟失調、偏身感覺障礙及精神失常等;若位於非功能區且結核瘤體積較小,可以無明顯局部體征。
輔助檢查
腦脊液的檢查對於結核性腦膜炎的診斷至關重要,但是腦脊液檢測無法鑒別結核性腦膜炎是否合並結核瘤。所以影像學檢查對於結核瘤的診斷非常重要,MRI檢查對於視交叉、鞍上池、腦幹、小腦及其周圍間隙的顯示比CT清楚。結核瘤在MRI的T1相為等信號或低信號,T2相為等信號或高信號,增強相上看見環形強化。
治療
在結核瘤的治療中,早期、聯合、足量及足療程的抗結核治療十分重要。本例患者雖然規範使用了抗結核藥物,但病程中仍然出現數次反複,且病情反複與激素減量有關,在堅持激素的治療劑量時,結核瘤能漸漸縮小,這可能就是因為激素可以抑製免疫反應,例如,激素可以抑製巨噬細胞的聚集和吞噬作用,減少T淋巴細胞的數量,從而抑製結核瘤的形成,並有利於抗結核藥物的作用。因此,在結核瘤的治療中,激素和脫水劑的應用也十分重要。
此患者在經過了充分的抗結核治療後,腦脊液各項指標已多次正常,結核瘤已經局限,在此情況下行結核瘤切除術,效果良好,術後無複發。
翁心華教授點評
本例患者是1例青年女性患者,以肺部結核為首發,之後出現了顱內結核感染。腦結核瘤的臨床表現與結核瘤的部位、大小和數目都有關係。腦脊液的檢查對於結核性腦膜炎的診斷至關重要,但是腦脊液檢測無法鑒別結核性腦膜炎是否合並結核瘤。所以影像學檢查對於結核瘤的診斷很重要。
在結核瘤的治療中,早期、聯合、足量及足療程的抗結核治療十分重要。此外,激素和脫水劑的應用也非常重要。盡管大部分患者可以通過內科治療痊愈,但部分患者仍然需要通過手術治療。由於結核瘤外科手術可造成結核播散,所以手術過程中應該力爭完整的切除結核瘤。
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