患者，48歲女性，反複腹瀉2年餘，加重伴膿血便、發熱1個月餘。腹部X光片檢查如下。

請問，圖中的患者最可能是下列哪種疾病?

A. 潰瘍性結腸炎；B. 腸梗阻

C. 十二指腸潰瘍；D. 腸結核

本期圖片提供：胡蓉蓉

讀圖評論：楊瑩韻 張昀

審閱：費貴軍協和住院醫師讀圖欄目

每兩周刊登1期，敬請關注!

答案辨析

答案A，正確。本圖中患者全結腸擴張明顯，以脾區為重，腸腔超過6cm，符合中毒性巨結腸表現。雙側膈下可見遊離氣體，提示腸穿孔。結合患者以結腸充氣擴張為主，無小腸擴張，結腸腸壁毛糙，結腸袋結構不明顯，考慮患者為重症潰瘍性結腸炎，合並出現中毒性巨結腸及腸穿孔可能性大。答案B，錯誤。腸梗阻表現為梗阻近端腸管擴張，根據不同梗阻部位可出現雙泡症、小腸擴張、氣液平等，但單純結腸擴張而無小腸擴張者較難以腸梗阻解釋。答案C，錯誤。十二指腸潰瘍可穿孔出現膈下遊離氣體，較少出現結腸改變。答案D，錯誤。腸結核以回盲部最易受累，可有穿孔、梗阻等表現，但較少出現中毒性巨結腸。

讀圖解析

如圖可見患者全結腸充氣擴張，尤以橫結腸及降結腸充氣擴張顯著，乙狀結腸較明顯充氣擴張，結腸袋結構不明顯，腸腔管壁邊緣較毛糙，雙側膈下可見遊離氣體。

■醫學影像

病史簡介

患者男性，58歲，體檢超聲發現肝內異常回聲。

影像診斷

肝內右肝門靜脈-肝中靜脈瘺。

■點評

門靜脈-體靜脈分流可分為肝外分流與肝內分流，肝內門靜脈-體靜脈分流罕見，可為先天性分流或獲得性分流，後者可由外傷或門靜脈高壓等所致，分流量大時可引起肝性腦病。多排探測器螺旋CT增強掃描可清晰可靠地顯示分流的解剖和分流血管的大小，並大致評估分流量。

本例患者可見異常引流血管直接引流至右心房，可能為先天變異。

診斷依據

圖1增強CT掃描門靜脈期，第二肝門略靠近足側水平，可見增粗的“肝中靜脈”(箭號);

圖2增強CT掃描門靜脈期，肝門水平，箭號示增粗的右肝門靜脈幹;

圖3與圖1、2同一增強時相CT掃描，肝右葉下緣水平，可見肝內略高強化的“結節”(箭號);

圖4與圖1、2同一增強時相薄層CT掃描，軸位厚塊最大密度投影(slab MIP)，示“結節”的供血血管來自右肝門靜脈(黑箭號)，白箭號示引流血管;

圖5與圖1、2同一增強時相薄層CT掃描，容積再現(VR)影像，可見供血血管來自右肝門靜脈(黑箭號);引流血管有二，分別引流至下腔靜脈(白箭頭)與右心房(白箭號)，“結節”為瘺囊(空箭號)。

患者52歲女性，因腰部酸痛行腹部X光檢查如下圖。

請問，圖中盆腔內異常征象最有可能是什麼?

A 膀胱結石

B 卵巢成熟畸胎瘤

C 子宮肌瘤伴鈣化

D糞石

E髂動脈鈣化本期圖片提供：範俊平本期讀圖評論：範俊平本期審閱：薛華丹協和住院醫師讀圖欄目每月刊登2期，敬請關注!

讀圖解析

這是一張X光骨盆相，雙側骶髂關節可見退行性變，雙側髖關節關節間隙清晰。盆腔可見腸氣影，盆腔近中線位置可見一球型高密度影，呈爆米花樣鈣化特點。

答案辨析

A，錯誤。膀胱結石通常透光度很低，常見為多發結石，多有同心圓花紋，此平片中盆腔包塊透光度不均一，無同心圓花紋。B，錯誤。畸胎瘤可見瘤壁較小的鈣化或牙齒狀結構，多偏於盆腔一側，有時可雙側發生。D，錯誤。糞石可在直腸、乙狀結腸或盲腸區域發現圓形的核桃至蘋果甚至更大的密度不均勻的陰影，其外緣常有不規則的環形鈣化圈，內心可見規則鈣化呈斑塊狀透光區，該片中包塊鈣化相對均一，且臨床無消化不良、腸梗阻、腹痛等表現。E，錯誤。髂動脈血管鈣化也可呈球型，但該患者年齡相對較輕，盆腔無其他血管鈣化影，且鈣化影位置相對偏低。C，正確。占位鈣化影呈爆米花樣，首先考慮子宮肌瘤伴鈣化。該診斷隨後通過腹腔超聲和腹盆CT得到證實。子宮肌瘤是婦科常見疾病，一般隻有發生鈣化或尺寸較大時在腸氣襯托下才能通過X光發現。鈣化可能是繼發於瘤體內部因血供不足出現的壞死。

請問該患者結合病史和圖片最可能的診斷是什麼？

患者男性15歲。兩年前因發熱、咳嗽、咯黃痰就診於外院，CT提示肺部占位，行右下肺葉切除術，病理提示“炎性假瘤”。術後症狀消失。兩個月前症狀再發，遂來我院。

胸部CT和胸腔鏡肺活檢病理(六銨銀染色)檢查結果如圖所示。

A肺結核

B肺真菌感染毛黴菌感染可能性大

C肺真菌感染曲黴菌感染可能性大

D肺部惡性腫瘤

E肺奴卡菌感染

本期圖片提供：張路

本期讀圖評論：張路

本期審閱：田欣倫

讀圖解析

圖1示左下肺占位性病變，直徑約3cm;圖2可見直徑較寬(飄帶樣)，分支不規則(常呈45°~90°)，罕見分隔的菌絲;六胺銀染色陽性。

答案辨析

肺部見占位性病變，病理可見菌絲，提示肺部真菌感染(取患者兩年前外院病理於我院會診，亦找到飄帶樣菌絲)。故正確答案需考慮在選項B和C之間定奪。

曲黴菌感染雖然也常累及肺部，但曲黴菌菌絲較窄，分支規則，呈45°，且分隔較多，與圖2不符。而毛黴菌菌絲符合圖2所示特點，故正確答案為B。

毛黴菌是一種機會致病菌，在自然界中廣泛存在，尤其在腐爛的植物、土壤中多見。孢子可依靠空氣傳播，免疫功能低減患者(如糖尿病患者、血液係統惡性腫瘤患者等)易感，免疫正常人群亦可能患病、但較為少見。

問心電圖主要診斷是什麼?

A尖端扭轉型室性心動過速B室上性心動過速伴室內差異性傳導

C雙向性室性心動過速

D室性心動過速伴QRS波電交替

本期圖片提供：劉穎嫻本期讀圖評論：楊德彥本期審閱：陳太波協和住院醫師讀圖欄目

每兩周刊登1期，敬請關注!

讀圖解析

快速寬QRS波心動過速，下壁導聯(Ⅱ、Ⅲ、aVF)及V5、V6導聯QRS波方向逐搏交替改變，其餘導聯QRS波振幅交替性改變;右數第二個QRS波為窄QRS波，其前可見P波(在V4導聯最清楚)。

答案辨析

答案：C，正確。B首先可以排除，圖中右數第二個QRS波為竇性奪獲，明確提示室速的診斷。A，錯誤。盡管尖端扭轉型室速的QRS波方向也會變化，但通常須經曆5～20個心搏才扭轉為另一個方向，與本例逐搏交替改變不同。D，錯誤。電交替可以呈現振幅交替改變，但是通常程度較小，而且不會出現主波方向的改變。C，正確。圖為典型的雙向性室速表現。雙向性室速可見於洋地黃中毒、低鉀血症等。