感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)是由病原微生物循血液途徑引起的心內膜、心瓣膜或臨近大動脈內膜的感染並伴贅生物的形成。常見的臨床表現可分為3大類症狀，即全身感染症狀、心髒症狀、栓塞及血管症狀，包括發熱、心髒雜音、貧血、皮膚黏膜的淤點淤斑、肝髒或脾腫大、髒器栓塞、神經係統症狀、心功能不全或衰竭、杵狀指、轉移性膿腫、細菌性動脈瘤等。其中，發熱、貧血及皮膚黏膜的淤點淤斑是最常見的首發症狀。肺部表現在心內膜炎中不是常見的首發症狀，因此，若不仔細辨別，極容易造成誤診。這裏，我們結合一個具體病例來分析和討論感染性心內膜炎的肺部表現。

病史摘要與診療過程

入院經過

病史特點

患者女性，20歲，公務員。因“反複發熱1個月，胸悶氣促2天”於2015年1月23日入院。

患者訴自2014年12月21日起無明顯誘因出現畏寒、發熱，未測體溫，伴頭暈、咽痛、少涕，無咳嗽、咳痰，無鼻塞，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，亦無尿頻、尿急、尿痛;在外院測體溫39.0℃，咽紅，右側扁桃體Ⅰ°腫大;血常規：白細胞(WBC)3.8×109/L，中性粒細胞(N)0.65。考慮上呼吸道感染，予克林黴素及阿糖腺苷治療。患者體溫逐漸下降，但仍間斷發熱，以下午明顯，無盜汗，無皮疹，無關節腫痛，偶有咳嗽，為幹咳，無痰，時有胸悶、氣促，但無心悸、呼吸困難。無肢體活動障礙。期間予鯊肝醇及抗病毒口服液治療，無明顯效果。

圖1 胸 部 X 線 片（2015-1-15）：兩肺紋理增多

2014年12月29日，患者來我院門診就診，體溫37.0℃，查體除咽稍紅外，無特殊;血常規：WBC4.48×109/L，N0.64，考慮為病毒感染，予柴黃顆粒1包2次/天，效果不佳，仍反複發熱，熱型同前。2015年1月15日複診，血常規正常(化驗單未見)，心電圖示竇性心動過速，胸片示兩肺紋理增多(圖1)。具體處理不詳，患者仍有發熱，同時感胸悶、氣促症狀加重，稍活動後氣促、心悸，幹咳，無咳痰，自覺呼吸時胸痛，能平臥，四肢無浮腫。1月21日再次複診，複查血常規：WBC5.47×109/L，N0.70，血紅蛋白(Hb)104g/L，EB病毒衣殼抗原(EBV-VCA)抗體陰性，血培養結果在入院後回報，結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)陰性。1月22日肺部CT(圖2)示：兩肺紋理增多，兩肺多發炎症，以兩下肺為著，雙側胸腔積液，脾大。上腹部CT示：肝髒、膽囊無異常，脾大。血常規：WBC7.41×109/L，N0.76，Hb97g/L，血小板(PLT)148×109/L，血沉53mm/h，降鈣素原(PCT)1.05ng/ml。予奧司他韋75mg bid口服，甲潑尼龍40mg/d、莫西沙星0.4g/d靜滴。患者體溫下降，伴出汗多，仍感胸悶，為進一步治療，以“肺部感染”收住我科。

既往史

患者幼年有哮喘史，近幾年未發作。幼時有因身體原因被遺棄和收養史。自訴有長期貧血史。否認吸毒史。心髒病史。否認

入院查體

體溫37.0℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓100/60mmHg，身高162cm，體重45kg。神誌清楚，發育正常，營養中等，麵色稍蒼白，回答切題，自動體位，查體合作，步入病房，全身皮膚、黏膜未見黃染，無肝掌，左腰臀部可見片狀暗紅充血斑塊，與皮膚平，邊界清楚，形狀不規則。右手腕、腳踝及左上臂可見藍色紋身，未見皮下出血點，未見皮疹。眼瞼正常，瞼結膜未見異常，雙側瞼結膜可見有針尖樣大小的淤點，鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，無乳突壓痛。外鼻無畸形，鼻通氣良好，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，兩側副鼻竇區無壓痛，口唇輕度紫紺。雙腮腺區無腫大，全身淺表淋巴結無腫大。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛，雙下肺呼吸音偏低，未聞及幹、濕性音。心尖區搏動明顯。各瓣膜區可觸及震顫，心率82次/分，律齊，心尖區可聞及3~4級收縮期雜音，向後背傳導。腹平坦，腹壁軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝、腎區無叩擊痛，腸鳴音2~3次/分。肛門及外生殖器未見異常，脊柱、四肢無畸形，關節無紅腫，無杵狀指(趾)，雙下肢無水腫。肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。