2013年5月29日，《柳葉刀》雜誌(Lancet 2013; 381: 2265–72)在線發布了2例來自法國的中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERS-CoV)院內感染病例報告。文中詳細描述了此2例病例的臨床特征及病毒學診斷經過。

詳情如下：

患者1：

64歲，男性，2013年4月9日到4月17日去過迪拜。4月22日起出現發熱、寒戰伴腹瀉(每日排便3-4次)。症狀與6個月前治療過的乙狀結腸炎前期表現幾乎相同。患者還有高血壓和糖尿病史，曾因糖尿病繼發腎衰竭而於1998年進行過腎移植。目前的用藥有黴酚酸酯、環孢素和強的鬆。於4月23日被送往瓦朗謝訥醫院，臨床表現為腹瀉、發熱達到39°C，血壓為137/66 mm Hg，在環境空氣中其脈搏血氧飽和度為96%。那時，患者尚未出現任何呼吸症狀(如咳嗽或呼吸困難)。胸片顯示正常。

表1總結了患者1的生化檢查數據。血培養，糞便分析，軍團杆菌SPP與肺炎球菌SPP尿抗原檢測，以及血漿PCR檢測巨細胞病毒均為陰性。於4月24日開始頭孢曲鬆治療。

表1

4月24日行腹部CT檢查，未見結腸炎征象，但是下胸部影像顯示大量肺浸潤(見圖1A)。4月26日，患者出現呼吸困難和咳嗽。在原來的頭孢曲鬆治療基礎上增加了左氧氟沙星。4月26日行肺部CT檢查，結果顯示非常廣泛的外周間質浸潤伴前基底部、外側基底部和後基底部區域右肺下葉實變、左肺下葉實變。行支氣管肺泡灌洗，細胞學顯示大量中性粒細胞和巨噬細胞。支氣管肺泡灌洗液直接微生物檢測未見特定病原體，原有抗菌治療基礎上又增加複方新諾明。患者需氧量日漸增加，至4月29日需氧量達到10 L/min。

圖1

患者1於4月29日轉至杜埃醫院重症監護病房(ICU)，開始無創機械通氣，且抗菌治療方案改為呱拉西林+他唑巴坦+利奈唑酮。患者呼吸症狀迅速惡化，於4月30日行氣管插管(見圖1B)。呼吸衰竭隨後出現休克和腎衰，注射去甲腎上腺素並行連續性靜脈-靜脈血液濾過。

5月1日，基於患者的臨床表現及近期有迪拜旅行的經曆，於是有人提出了患者可能感染MERS-CoV的假設，這一假設使得患者的鼻咽部標本和保存的支氣管肺泡灌洗標本迅速被送到了巴黎的國家谘詢中心(NRC)。

呼吸狀態進一步惡化，盡管采取了低潮氣量和高呼氣末正壓(PEEP)通氣，吸入一氧化氮，取俯臥位，鎮靜，神經肌肉阻滯，氧分壓(PaO2)與吸入氧濃度(FiO2)比還是達到了100，於是很快開始采用體外膜肺氧合(ECMO)治療。(同時)必須采用0.5 mg/h的去甲腎上腺素持續血液動力學支持治療。患者於5月8日轉院到裏爾大學教學醫院ECMO轉診中心ICU(見圖1C)。截至5月27日，由於持續的急性呼吸窘迫綜合征，患者還在進行ECMO治療(見圖1D)。ECMO和呼吸機均設置FiO2為100%，平均ECMO泵流速為5.2 L/min，結果PaO2值未超過80 mm Hg。氧氣掃流速(oxygen sweep flow)為12 L/min，導致平均二氧化碳的分壓值約為38 mm Hg。患者發生幾處出血並發症，導致腎衰並需要腎外淨化(extrarenal epuration)。ECMO前未發現細菌超感染跡象。氣管內吸入物(Endotracheal aspirates)仍然無菌。行ECMO置入後，患者發生白色念珠菌和光滑念珠菌的念珠菌血症。ECMO治療前已經開始采用卡泊芬淨進行經驗性抗真菌治療。患者1因難治性多發性器官衰竭於5月28日去逝。

患者2

51歲，男性，於4月26日由於左臂深靜脈血栓而被送往瓦朗謝訥醫院。患者住在法國北部，近期並未出國旅行。據既往病例中記錄，2005年患心梗，高血壓，血脂異常和組胺誘導的血管性水腫，並因此而從2012年6月起需要全身性糖皮質激素治療(強的鬆每日40mg)。也曾有過幾次與抗心磷脂抗體，IgM型，濃度過低相關的深靜脈血栓，因此而接受維生素K拮抗劑治療。患者2從 4月26日到4月29日期間與患者1住同一病房。該病房20 m²，兩名患者的病床間隔1.5 m，共用洗手間。在這3天住院期間，患者1大多數時間臥床而患者2能夠走動。未對患者1應用過噴霧器或已知的能產生噴霧的治療。由於還未作出疑似MERS-CoV感染的診斷，患者1未戴口罩，患者2也未戴口罩，醫務人員和訪客也未采取任何防護措施。患者2於4月30日出院回家。

5月8日，患者2表現為乏力、肌痛和咳嗽。5月9日，他由於是確診病例(患者1於5月7日經MERS-CoV檢測結果陽性)的已知接觸者，而很快被送至裏爾大學教學醫院傳染病科。入院時，他表現為發熱(38°C)，在環境空氣中其脈搏血氧飽和度為95%，呼吸頻率為15次每分鍾。

表2

表2總結了患者2的生化檢測數據。胸片顯示右肺上葉實變(圖2A)。4月30日開始氧氣治療(3 L/min)和呱拉西林+他唑巴坦治療。最初的鼻咽部標本檢測結果不確定。患者狀態仍然穩定但在5月9日-12日期間有高熱(39-40°C)。5月11日抗菌治療方案中增加利奈唑酮。5月11日，基於誘導痰的分析結果，確診為MERS-CoV感染。進行痰誘導期間，應用了個人防護用品(FFP2口罩、手套、大衣和護目鏡)以避免二次傳播。

5月12日，患者發生急性呼吸衰竭，氧療流速增加至5 L/min。胸片顯示右肺及左肺下葉完全實變(見圖2B)。患者轉移至ICU，氧療流速進行性增加。5月13日，患者出現思維混亂(Confusion)、定向障礙且低氧血症不斷加重，遂行氣管插管和機械通氣。行支氣管肺泡灌洗，無論是直接的微生物檢測還是培養後檢測均未發現特定病原體。由於已經確診，該標本未行MERS-CoV檢測。氣管插管後，同一天，FiO2增加至1;必須吸入一氧化氮和取俯臥位。氣管插管後，因左右心功能不全(經胸超聲心動圖確診)而采取多巴酚丁胺治療且在接下來的48小時內逐步減量至停止。盡管進行了擴容治療，患者還是發生了急性腎衰和無尿，遂於5月14日行血液透析治療。盡管吸入一氧化氮並取俯臥位，低潮氣量和高呼氣末正壓(PEEP)通氣，5月14日，患者PaO2 與FiO2比達到90，遂行ECMO。行ECMO期間未進行去甲腎上腺素或多巴酚丁胺治療。5月15日胸片顯示雙側彌漫性肺泡間質浸潤(見圖2C)。胸片還顯示雙側磨玻璃影伴大片實變(見圖2D)。行ECMO前未確認有細菌超感染。患者2的呼吸狀態自5月26日起已經改善，FiO2在呼吸機和ECMO條件下均達 70%，ECMO流速5.2 L/min，ECMO氧氣掃流速為5 L/min。鎮靜劑逐漸減量至停止。

5月2日，法國公共衛生監測研究所向巴斯德研究所的國家流感中心通報了一例疑似MERS-CoV感染的病例。4月30日，患者1取了鼻咽拭子，經實時RT-PCR分析為陰性(見表3)。鑒於其呼吸狀況惡化，患者仍被列為疑似病例，並等待4月26日取的支氣管肺泡灌洗樣本的檢測分析結果。由於樣本運送的問題，該樣本5月7日才收到，RT-PCR檢測結果顯示陽性，upE和Orf1a靶點的循環閾值(Ct)分別為22.9和24(見表3)，從而確診了該病例。4月30日的鼻咽拭子平行檢測結果為upE和Orf1a靶點的Ct值分別為37.2和40。5月7日所取的痰標本RT-PCR檢測結果為upE和Orf1a靶點均為強陽性(Ct<29)，這進一步確認了診斷(見表3)。

表3

對於患者2，5月9日取的2份鼻拭子RT-PCR檢測結果為upE靶點的Ct值均達到檢測極限約37，而Orf1a靶點的Ct值為陰性，讓人嚴重懷疑MERS-CoV感染的可能性。Cellule d’InterventionBiologiqued’Urgence(CIBU)於5月11日所行的誘導痰標本RT-PCR分析顯示，upE，Orf1a和Orf1b靶點的Ct值分別為22.5，23.9和25.6，該結果進一步證實了前麵的診斷(見表3)。同一日的鼻咽拭子檢測結果不確定。

5月9日，患者1血樣的RT-PCR初步檢測結果為全血中MERS-CoV陽性;血漿樣本檢測顯示微弱不一致性(見表3)。在該時間段內未對兩例患者中任何一人的其他類型樣本進行分析。

嚐試對兩名患者的呼吸道標本行Vero E6(非洲綠猴腎)細胞病毒分離，並且從患者1的痰中獲取了分離物。對患者1於5月7日和5月9日采集的血清標本行初步分析，結果顯示重組N蛋白在western blot中具有活性(數據未顯示)。

對來自患者1的支氣管肺泡灌洗液標本和來自患者2的痰標本中提取的RNA直接進行RdRp和N基因片段的驗證序列分析。來自兩名患者的序列一致。RdRp序列在15196位點顯示C→T多態性，這區別於來自EMC/2012分離物5的所有可用序列。對於N基因，其序列與EMC分離物的序列一致且不顯示短臂缺失(核苷酸29736–29741)或任何England/Qatar/2012序列中記錄的29714 (A→T)位點和29723 (G→T)位點多態性或Jordan-N3/2012序列中29811 (C→T)位點中所發現的多態性。這些結果明確證明兩名患者都感染了MERS-CoV。

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