圖1胸腰椎MRI：T12、L1椎體、椎旁及椎間隙改變

    圖2下眼瞼蒼白，瘀點瘀斑；足底見瘀斑

    圖3頭顱CT（2015年1月18日）：右側小腦半球可見片狀低密度灶，右側額葉結節狀高密度影，幕上腦室擴大，腦溝增寬

    圖4頭顱CT（2015年1月22日）：右額顳葉及雙側小腦、腦幹片狀異常密度區，範圍較前擴大 

       銅綠假單胞菌屬非發酵革蘭陰性杆菌，在自然界廣泛存在，是人類條件致病菌，破壞人體正常防禦機製，導致機體免疫功能低下易致本菌感染，嚴重者可導致膿毒症。銅綠假單胞菌由於自身結構及抗菌藥物誘導作用，該菌很容易發生耐藥，並且隨著抗菌藥物的廣泛應用，其耐藥情況日趨嚴重。銅綠假單胞菌膿毒症是臨床嚴重的全身性感染，病情重，進展快，臨床可選擇的敏感抗菌藥物有限，導致了銅綠假單胞菌膿毒症治療困難，病死率較高。通過回顧本例，加強對銅綠假單胞菌膿毒症的認識。

        病史摘要與診療過程

        入院經過

        患者，男，40歲，浙江人。因“食道異物術後反複發熱6個月餘”，於2015年1月16日至複旦大學附屬華山醫院感染科入院治療。

        患者於2014年6月27日進食鴨骨後胸痛至當地醫院就診，因食道異物、食道穿孔、縱隔膿腫於2014年7月3日行全麻下食道支架置入+空腸營養管留置+胸腔鏡下縱隔感染清創引流+右側胸腔積液清除術+左側胸腔閉式引流術，並以左氧氟沙星0.5qd+亞胺培南西司他丁鈉1.0g q8h聯合抗感染治療，術後轉入重症監護病房(ICU)，氣管插管呼吸機輔助呼吸，術後患者持續發熱(最高40℃左右)，伴畏寒寒戰、咳嗽咳痰，調整抗感染方案為亞胺培南西司他丁鈉聯合替考拉寧治療，並行氣管切開呼吸機輔助通氣，但患者仍反複寒戰高熱，於2014年7月27日再次行頸部、縱隔感染清創引流術+左側胸腔引流術，術後先後以頭孢呱酮鈉舒巴坦鈉、左氧氟沙星、亞胺培南西司他丁鈉、萬古黴素、卡泊芬淨、伏立康唑、替考拉寧、替加環素抗感染治療，並輔以局部衝洗引流，患者逐漸脫機、拔除氣管插管，氣切切口愈合，2014年9月13日起體溫平，9月19日出院。

        出院後10天複查時發現，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)1172U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)703U/L，總膽紅素24.9μmol/L，HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性，HBV-DNA3.5×105IU/ml。遂入當地醫院予恩替卡韋抗病毒及保肝治療。

        住院期間，10月5日患者再次出現發熱，體溫最高39℃左右，伴畏寒、寒戰，不伴咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、尿頻尿急等，急查血常規：白細胞13.7×109/L，中性粒細胞77.6%。

        10月9日血培養回示，銅綠假單胞菌(敏感菌)。先後予左氧氟沙星、亞胺培南西司他丁鈉、頭孢他啶抗感染治療。患者仍有高熱(高峰39℃左右)。

        10月22日，患者突發嘴角歪斜，口齒不清，數分鍾後自行好轉。頭顱磁共振成像(MRI)：右側額葉皮層下散在斑片狀異常信號，首先考慮炎症性病變，不除外腫瘤性病變;胸椎MRI：T12、L1椎體、椎旁及椎間隙改變(圖1)。當日調整亞胺培南西司他丁鈉用法為0.5q6h抗感染治療，患者體溫仍未控製。

        10月29日腰穿提示，腦脊液常規檢驗(CSF)生化無異常，CSF培養示鮑曼不動杆菌。血培養仍為銅綠假單胞菌，頭孢呱酮舒巴坦、頭孢吡肟、妥布黴素、阿米卡星、多粘菌素B、慶大黴素、頭孢他啶敏感。改予頭孢呱酮舒巴坦4.5q12h+阿米卡星0.4qd抗感染治療。患者體溫峰值下降。

        11月5日因發熱轉診於華山醫院北院，當時入院查體，未見眼瞼有淤點淤斑，但在左手指尖及雙足底可見淤點淤斑，未聞及心髒雜音。為排除感染性心內膜炎可能，先後3次行心超檢查，均未見瓣膜贅生物，入院後調整抗感染方案為呱拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g ivgtt q6h、異帕米星400mg ivgtt qd、環丙沙星400mgivgttq12h。

        治療50天，期間患者體溫波動於37.4℃～37.8℃，偶爾達38℃以上，峰值最高為38.3℃。但血培養反複培養出銅綠假單胞菌，由最初敏感菌逐漸變為碳青黴烯耐藥菌。

        2015年1月6日，依據藥敏結果加大抗感染藥物用量：環丙沙星400mg q8h，呱拉西林他唑巴坦4.5gq6h，異帕米星800mg qd治療。體溫基本控製在38℃以下。

        2015年1月15日，患者訴胸悶心慌、氣促、惡心嘔吐，血壓122/82mmHg，心率110次/分，聽診雙肺散在濕??音，按心衰對症處理，好轉，為進一步診治，於1月16日轉入我科治療。

        既往史及個人史

        慢性乙型病毒性肝炎20餘年。高血壓史5年餘，以硝苯地平控釋片、卡托普利降壓治療，血壓控製在120/60mmHg左右。糖尿病史5年，以阿卡波糖、二甲雙胍治療，空腹血糖6～7mmol/L，餐後血糖7～8mmol/L。曾於2015年1月15日因貧血輸“B”型血，400ml。吸煙史：吸煙30年，平均20支/日，未戒煙。

        入院查體

        體溫37.8℃。神誌清，精神欠佳，貧血貌，全身皮膚、鞏膜無黃染，雙側瞼結膜可見散在淤點淤斑，瞼結膜蒼白(圖2)。手心、足底可見淤點淤斑(圖2)，全身淺表淋巴結無腫大。頸軟，無抵抗。頸前可見長約8cm手術疤痕，及直徑約1cm瘢痕。雙肺呼吸音清晰，未聞及幹濕性??音。主動脈聽診區可聞及病理性雜音。腹平坦，腹壁軟，全腹無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，肝腎髒無叩擊痛。關節無畸形，雙下肢無水腫。病理反射未引出。

        入院診治經過

        入院後積極抽取血培養、完善相關檢查，並給予抗感染治療，但次日淩晨患者出現意識障礙，上午8點鍾呈昏迷狀態。

        查體發現，雙側瞳孔縮小，對光反射遲鈍。瞼結膜淤點淤斑較入院時增多，貧血貌，手心、足底淤點淤斑增多。頸軟，無抵抗。雙肺呼吸粗，可聞及雙肺彌漫細濕??音。心率90次/分，主動脈聽診區可聞及明顯雜音。病理反射未引出。急診頭顱CT檢查：右側小腦半球可見片狀低密度灶，右側額葉結節狀高密度影，幕上腦室擴大，腦溝增寬(圖3)。

        因患者大麵積腦梗，在抗感染基礎上須行抗凝治療，但若行抗凝治療，大麵積腦梗易使顱內壓升高導致腦疝，繼而會喪失顱內減壓手術機會，因此與家屬溝通後，神經外科行Ommaya囊置入術以達到降低顱內壓目的。

        術後48小時複查頭顱CT，見右額顳葉及雙側小腦、腦幹片狀異常密度區，範圍較前擴大(圖4)。同時行肺部CT(見A15版圖5)檢查示：心髒增大，肺門影擴大，靜脈淤血，提示有心衰表現。

        術後患者體溫高達41.4℃，先後6次血培養均為銅綠假單胞菌，逐漸由碳青黴烯類藥物耐藥至泛耐藥(僅慶大黴素敏感)，雖給予呱拉西林鈉他唑巴坦鈉、利奈唑胺、阿米卡星、磷黴素聯合抗感染，體溫高峰僅能降至39℃，患者始終處於深度昏迷狀態，1月26日出現間停呼吸，自動出院。