寄語

　　此欄目是廣東省醫學會醫事法學分會成立以來同國內醫療專業權威媒體的第一次合作。

　　“真案例，多視野，闡醫法，通醫患，建共贏”是我們合作的期望；“意見與己見”式的表達、“爭論和爭鳴”態的研討、“證據和依據”樣的運用以及“共鳴與共識”般的追求是我們合作的模式；“依法行醫，法治醫療，醫患和諧”是我們合作的目的。

　　————欄目主持人、廣東省醫學會醫事法學分會主任 宋儒亮

　　病曆簡介

　　患者，女，62歲，高血壓病史10餘年，糖尿病史5年，血壓、血糖控製良好，4年前曾行左乳腺癌根治術。

　　2000年8月17日，患者因頭痛就診A醫院，磁共振成像（MRI）示左側後交通動脈動脈瘤（約1.5×1.5 cm）。

　　8月21日，患者入住A醫院腦外科，入院時血壓142/90 mmHg（19/12KPa），神經係統檢查無定位體征。A醫院擬對患者實施動脈瘤電解脫彈簧圈栓塞手術。術前醫生向患者家屬交代，患者的動脈瘤栓塞隻需2～3個彈簧圈（7500元/個）就夠了，隻需5～6萬醫療費。家屬簽署“同意手術”。

　　8月24日下午，A醫院為患者行經股動脈插管腦血管造影術，顯示為左頸內動脈分叉部動脈瘤，大小約1.5×1.5 cm。醫生認為患者彈簧圈數量要增多，費用增加到10～20萬元，家屬表示同意手術繼續進行，共使用17個彈簧圈，曆時約5小時，術後患者生命體征平穩。

　　8月25日清晨6時10分，患者突發頭部劇痛、嘔吐、大汗，病情發展迅速。6時30分出現淺昏迷，右側肢體偏癱。7時30分，急診MRI示左基底節區高血壓性腦出血，已破入腦室，量約50 ml，A醫院對其予以止血、脫水、術前準備。8時30分，患者左側瞳孔散大約4 mm，右側約1.5 mm，予雙側腦室穿刺、置管、引流。9時30分，決定急診行開顱血腫清除術，但手術室無空台。等至11時30分開始手術，術中發現左基底節區有一大塊血腫，血腫外側可見細小動脈出血，給予徹底止血，共清除血塊約65 ml。第二次術後，患者一直昏迷不醒。2002年8月14日，患者因左額顳高血壓性腦出血搶救無效死亡，家屬不同意屍解。

　　原審判決：醫方不承擔賠償責任

　　本案經鑒定不屬醫療事故（見右下），A醫院今後對工作中的不足應重視和改進。

　　A醫院在工作中的不足不是造成患者高血壓腦出血直接原因；A醫院在術前已將手術有關風險書麵告知家屬，在術中對彈簧圈數量增加也向家屬作出交代，患者家屬對此都同意；A醫院對患者術前、術後護理也是按照規定執行。因此A醫院行為沒有造成侵害事實，不應承擔賠償責任。

　　但是，A醫院在對患者的治療過程中以各種名目收取的加班費及其他多收取費用經某省衛生廳有關調查報告予以確定，對上述多收費用A醫院應予退還給患者家屬。

　　患方上訴

　　一審法院未依法對醫療事故技術鑒定作必要的司法審查。A醫院未履行術前風險告知義務，構成侵權。

　　A醫院未完成舉證責任，本案為醫療侵權損害賠償糾紛，適用舉證責任倒置原則，A醫院應舉證證明醫療行為與損害結果之間不存在因果關係及不存在醫療過錯，而非是否屬於醫療事故。 上訴請求：撤銷原判決，改判醫院賠償醫療費、陪護費、夥食費及精神撫慰金等費用共計718519元。

　　二審判決：改判A醫院承擔部分賠償

　　醫方對彈簧圈放置數量未充分履行告知說明義務

　　本案中，患者在接受A醫院為其進行左側頸內動脈瘤電解脫彈簧圈栓塞手術治療前，A醫院醫生雖然向患者及其家屬對放置彈簧圈的作用進行了說明，但對彈簧圈數量說明（隻需2～3個）卻與手術中實際放置彈簧圈數量（17個）相差甚巨，二者相差10萬餘元，足以令患者家屬考慮治療方案選擇。雖然在手術進程中，A醫院醫生就放置彈簧圈數量征詢過患者家屬的意見，但由於患者已在手術中，家屬不可能要求醫院停止手術，故放置彈簧圈的數量實際隻能由醫院決定。雖然術前患者家屬在《手術計劃表》上簽署“同意手術”，但該《手術計劃表》隻載明了手術要點和術中可能發生的問題及其對策、術後可能出現的並發症及處理等內容，並未對彈簧圈數量進行說明，而實際使用的彈簧圈巨額費用應視為經濟風險。故A醫院在術前未向患者及家屬充分履行告知說明義務，侵犯了患者及家屬知情權，即患者本來可以行使選擇權，決定是否接受左側頸內動脈瘤電解脫彈簧圈栓塞手術的治療，從而避免巨額醫療費用支出。鑒於A醫院存在未充分履行告知說明義務的過錯，而患者及家屬因此受到了醫療費用損失，本院酌情判令A醫院向患方賠償醫療費60000元。

　　醫方對患者術後腦出血處理延遲

　　關於術後患者突發腦出血與動脈瘤栓塞手術之間的關係，某省醫學會醫療事故技術鑒定結論與本院查明的事實相符，本院予以采信，可以認定腦出血是患者高血壓病導致，與A醫院介入栓塞手術之間無因果關係。但是患者在A醫院對其進行完第一次手術後次日淩晨6時30分發生腦出血，A醫院應當對其進行迅速救治，但A醫院因為手術室無空台而延誤了2個小時，9時30分已決定的手術遲至11時30分才對其實施開顱血腫清除手術。雖然A醫院的開顱手術是在7小時內即所謂的超早期內進行，而且患者的腦出血病情發展迅速、出血量較大、昏迷發生早，但是，既然已出現手術指征，而且也已決定手術，自然應為越快手術則預後效果越好。因此，可以認為該延遲手術行為減少了搶救成功、患者恢複意識的可能機會，與患者最終昏迷不醒成為“植物人”應有一定關係。而且，患者在清晨6時30分已昏迷，A醫院應預見可能需要急診開顱手術而在手術室預留備用手術台，在診斷明確並決定手術時能立即開展，從而避免延遲手術可能給患者帶來的不利影響，增加搶救成功的機會。故本院酌情判令A醫院向患方賠償醫療損害賠償款10000元。

　　二審法院據此作出判決：維持原審判決A醫院將加班費及其他多收取費用退還給患方的意見；改判A醫院承擔部分醫療費用和精神損害賠償合計60000元；一審和二審受理費用均由A醫院承擔。

　　（臨床專家、律師、法官等各方意見以及本案啟示將於下期刊登，敬請關注！）