圖羊布魯菌形態(革蘭染色，×1000) 布魯菌為革蘭陰性小杆菌，大小一般為0.4～0.8μm×0.4～1.5μm，羊布魯菌為球杆狀。通常散在分布。無鞭毛，不形成芽胞，光滑型菌株有微莢膜。

        病史介紹

        患者，男性，54歲。因“間歇發熱2月餘伴咽痛”入院。患者於2月多前(2005年4月5日)勞累後出現發熱，體溫波動於38~39℃之間，輕度畏寒，無寒顫，同時伴乏力、咽痛，但無明顯咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛等症狀，無明顯關節酸痛。在當地醫院門診，先後予奈替米星、左氧氟沙星、利巴韋林等輸液治療，體溫能下降但次日體溫再次升高。約1月多前(2005年5月9日)在外院住院治療，住院期間患者體溫為午後2點開始升高，至午後6點最高達39℃左右，但各項檢查無陽性發現，未予抗感染等特殊治療，一周後體溫自動降至正常而出院。3周多前(出院1周後，於2005年5月22日)，患者因再次出現發熱而再次住外院治療。2周前(2005年6月3日)，1次血細菌培養發現斯氏假單胞菌生長，根據藥敏，先後予環丙沙星聯合阿米卡星及亞胺培南西司他丁治療，但體溫無明顯下降，為進一步診治，擬“發熱待查”收住我科。

        患者長期從事販羊工作，但與羊無直接接觸。

        入院體檢

        患者體溫38.2℃，神清，精神萎。皮膚鞏膜無明顯黃染，未見皮疹及淤點淤斑。全身淺表淋巴結未及腫大。咽部稍充血，扁桃腺無腫大，無膿性分泌物。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，雙肺呼吸音清，未聞及明顯幹濕音。全腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝肋下未及。脾肋下1指，質地中等，無明顯觸痛。四肢肌力正常，外生殖器無紅腫。神經係統病理征(-)。

        診療經過

        入院查血常規：白細胞(WBC)5.55×109/L，紅細胞(RBC)3.86×1012/L，血紅蛋白(Hb)113g/L，中性粒細胞百分比46.2%，淋巴細胞百分比44.8%，血小板(PLT)178×109/L;尿常規：正常;糞常規：正常;肝功能：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)33U/L，天冬氨酸氨基轉氨酶(AST)36U/L，總膽紅素(TBIL)<12μmol/L，白蛋白/球蛋白0.91;抗核抗體(ANA)、抗可溶性抗原抗體(ENA)全套、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、抗雙鏈DNA(dsDNA)、血清補體C3和C4均無異常;腫瘤標誌物甲胎蛋白(AFP)等均正常;乙型肝炎血清標誌物(HBV-M)、抗甲型肝炎病毒(HAV)-IgM、抗戊型肝炎病毒(HEV)-IgM及IgG、抗丙型肝炎病毒(HCV)抗體均陰性;腹部B超：脾大，肝髒、膽囊、胰腺、雙腎未見明顯異常;胸片：兩肺紋理增多;超聲心動圖未見明顯異常。2次血細菌培養(第2次延長至10天)均有布魯菌生長，布魯菌凝集試驗：1?U800。遂予複方磺胺甲基異唑(SMZco)、利福平及鏈黴素治療，體溫漸正常，2周後停用鏈黴素。患者繼續口服利福平及SMZco4周後，出院並接受門診隨訪。

        布魯菌病精要

        (1)布魯菌病屬自然疫源性疾病，為常見的人畜共患傳染病，可累及全身多個係統並有致殘性。全球每年新發患者數約500多萬人。國內1980年前多見於內蒙古、東北地區，最近15年流行區域有南移的趨勢，山西、河南、河北發病率增加。

        (2)當前布魯菌病的流行與上世紀50和60年代相比，疫區從牧區向半農半牧區、農區及城市蔓延。流行的形式以多發、分散的點狀流行代替了大規模的暴發流行形式。受累人群，除職業人群外，老年、青少年乃至兒童的發病有增高的趨勢。

        (3)布魯菌存在於病畜的體液及組織髒器中，在自然環境中生存時間較長。人類可通過多種途徑感染布魯菌，除了直接接觸病畜的皮毛、髒器、胎盤、羊水、乳汁、尿液等通過破損的皮膚黏膜感染外，還可以通過呼吸道吸入或生食病畜的肉或奶通過消化道途徑感染布魯菌。近來人通過飲食傳染布魯菌病的病例有逐年增加的趨勢，而且通過飲食傳染者比接觸病羊而致病者症狀輕且不典型，類似感冒，更易誤診。

        (4)布魯菌屬有6種19個生物型，感染人的有牛種(1～7、9型)、羊種(1～3型)、豬種(1～5型)。我國主要流行羊布魯菌(圖)占了所有感染的80%，而牛和豬型各占10%左右。

        (5)布魯菌為細胞內寄生病原菌，寄生於單核-巨噬細胞內，破壞機體免疫功能，一旦進入血中，可侵犯全身各係統，臨床表現極其複雜多樣，最常見的症狀和體征有長期間歇發熱、多汗、關節疼痛、疲乏、睾丸炎等。

        (6)衛生部地方病防治司頒布的布魯菌病診斷標準：①明確的流行病學接觸史;②相關臨床症狀和體征;③實驗室檢查：病原體分離、試管凝集試驗、補體結合試驗、抗人球蛋白試驗陽性。凡具備①②項和③項中任何一項陽性即可確定為布魯菌病。

        (7)普通藥物很難進入細胞內殺死布魯菌，給臨床治療帶來困難，且易複發，所以臨床用藥必須聯合、足療程治療。《熱病：桑福德抗微生物治療指南》推薦的首選治療方案：多西環素聯合慶大黴素或多西環素聯合鏈黴素，其中多西環素200mg/d，口服，共6周;鏈黴素1.0g/d，肌內注射，2~3周;慶大黴素首劑2mg/kg，後1.7mg/kg q8h，肌內注射，1周。備選方案：利福平600~900mg/d聯合多西環素200mg/d，口服，療程6周，或磺胺甲唑(SMZ)-甲氧苄啶(TMP)1粒q6h口服6周聯合慶大黴素2周。對於布魯菌病合並神經係統損害則建議使用三聯藥物治療，選用的藥物必須能透過血腦屏障如利福平、SMZ-TMP、頭孢曲鬆等，多西環素雖血腦屏障通透率低，腦脊液內不能達到有效的治療濃度，但仍有文獻報道用於合並神經係統損傷。布魯菌心內膜炎通常的治療原則為藥物治療聯合手術治療，尤其是對於人工瓣膜、瓣周膿腫形成、出現心功能不全及瓣膜穿孔患者，應及時手術治療，推薦使用的治療方案為利福平或SMZ-TMP、鏈黴素及多西環素聯合治療。布魯菌病合並心內膜炎及神經係統損害的療程應延長，但具體療程應根據臨床情況而定。合並脊柱炎者多西環素聯合鏈黴素仍為首選治療方案，療程應延長，至少達12周，如出現脊髓壓迫、脊柱不穩定或神經根壓迫，應予手術治療。本病病程較長，長期聯合用藥治愈率高，愈後不易複發。

        翁心華教授點評

        ①患者長期從事販羊工作，臨床表現間歇性發熱伴咽痛，2次血細菌培養發現布魯菌、血清布魯菌凝集試驗1?U800，呈陽性，符合布魯菌病診斷標準。

        ②我國布魯菌病的主要傳染源為羊，其陰道分泌物特別具有傳染性，主要傳播途徑為病畜接生、屠宰病畜、剝牛羊皮、擠乳等，病菌從破損皮膚進入人體，少見也可通過消化道及呼吸道黏膜而發生感染。本患者發病前從事販羊史，雖無直接與病畜接生、屠宰等情況，但販羊者與羊接觸可謂密切，因此本例從流行病學史角度來看是有意義的。

        ③布魯菌病主要臨床表現為發熱、多汗、關節痛、睾丸炎等，而本患者除發熱、咽痛外無明顯其他相關症狀，臨床表現不甚典型，故易誤診和漏診，但其職業特點，對診斷布魯菌病有高度提示作用。

        ④病原體分離及血清抗體檢測是診斷布魯菌病的重要依據。與其他細菌生長速度相比，布魯菌生長緩慢，需時較長，一般經培養4周後無生長方可放棄。布魯菌的骨髓培養陽性率高於外周血液培養。本例患者經2次血細菌培養且第2次延長培養後發現布魯菌生長，所以該例得到確診很重要是臨床醫生懷疑此病，要求延長細菌培養時間，從而提高了培養陽性率，得到陽性結果。當然也可檢測布魯菌抗體以盡早明確診斷。

        ⑤患者長期間歇發熱，外院因1次血細菌培養陽性發現，按血流感染處理。但患者除伴隨咽痛外，無其他局灶或係統感染症狀，全身無明顯中毒症狀，且無慢性基礎性疾病，故與臨床不符，按藥敏抗感染治療無效，更表明該菌為汙染菌。故在停用敏感抗生素治療2~3天後，同時在2個不同部位抽血獲相同細菌生長，則有利於血流感染的診斷。

        本欄目與複旦大學附屬華山醫院合作 特約主任編委翁心華 張文宏

        特約編委胡越凱

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