病曆摘要

        患者男性，42歲，因“消瘦2個月，發現尿檢異常伴血肌酐升高20天”入院。

        入院2月前無明顯誘因出現納差，消瘦，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、黑便等，未診治。一周前查尿蛋白2+，潛血3+，血肌酐(Scr)232μmol/L，血紅蛋白(Hb)104g/L，測血壓140/100mmHg，未治療。於我科查尿蛋白2+，尿沉渣紅細胞計數2500萬/毫升(多形型)，Scr237μmol/L，Hb107g/L。

        患者精神尚可，體力下降，食欲差，睡眠正常，2個月體重下降8kg，排便、排尿正常。

        其父親因肝癌去世，母親因腦出血去世，2兄均有高血壓病史。

        輔助檢查

        尿液尿蛋白定量3.12~2.94g/24h，白細胞0~1/高倍視野(HP);尿沉渣紅細胞計數400萬/毫升，多形型;N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)36.5μ/(g?cr)，視黃醇結合蛋白(RBP)6.1mg/L，溶菌酶<0.5mg/L。

        血常規及生化白細胞計數(WBC)7600/mm3，中性粒細胞(N)77%，淋巴細胞(L)16%，Hb104g/L，血小板(Plt)23.8×109/L，白蛋白(Alb)38.5g/L，球蛋白(Glo)28.8g/L。丙氨酸氨基轉移酶(ALT)27U/L，天冬氨酸氨基轉移酶(AST)15U/L，乳酸脫氫酶(LDH)136U/L。鈣2.18mmol/L，葡萄糖5.69mmol/L，尿素氮(BUN)86.1mg/dl，Scr225μmol/L，尿酸(UA)472μmol/L，二氧化碳總量(TCO2)32.4mmol/L，前白蛋白410mg/L，血半胱氨酸蛋白酶抑製劑C(CystatinC)3.24mg/L，電解質未見異常。

        凝血功能凝血酶原時間(PT)10.8s，部分凝血活酶時間(APTT)40s，國際標準化比值(INR)0.94，纖維蛋白原(Fib)424mg/dl，血栓彈力圖提示輕度高凝。

        免疫學檢驗抗核抗體(ANA)、抗雙鏈DNA(Ads-DNA)抗體陰性，核周型抗中性粒細胞胞漿抗體(pANCA)1?U160(+)，髓過氧化物酶(MPO)-ANCA233.8RU/ml，胞漿型ANCA(cANCA)、蛋白酶3(PR3)-ANCA陰性，補體C31.05g/L，補體C40.196g/L，免疫球蛋白IgG18.3g/L，IgA2.05g/L，IgM0.829g/L，IgE95.9IU/ml，抗鏈球菌溶血素O(ASO)71.9IU/ml，類風濕因子(RF)<20.0;外周血淋巴細胞：CD4+472個/微升，CD8+332個/微升。內皮指標：循環內皮細胞11個/毫升，血管細胞黏附因子(VCAM)1619.31ng/ml，血栓調節蛋白1.83ng/ml，E-選擇素6.66ng/ml。

        腫瘤標記物β2-微球蛋白(血)6.55mg/L，餘正常。

        特殊檢查胸部CT示右肺上葉前端以及右肺中葉外段小結節，左側胸膜略增厚。

        顱內出血發生及診療過程

        患者臨床表現為多係統受累，其中腎髒表現為急進性腎炎綜合征，腎外合並副鼻竇炎症、納差、消瘦及輕度貧血。結合患者pANCA及MPO-ANCA高滴度陽性，既往無哮喘及過敏病史，血嗜酸性粒細胞計數正常，診斷考慮微型多血管炎(MPA)。

        10月6日入院後，患者血壓波動於140~160/80mmHg，予硝苯地平控釋片降壓，同時針對原發病予甲潑尼龍40mg/d等治療，血壓控製於120/85mmHg左右。10月8日14時患者起床活動後突然出現口角右偏、流涎、左側肢體活動障礙，伴頭暈，惡心。血壓139/100mmHg，血氧飽和度(SaO2)98%。查體：神清，口角偏右，伸舌偏左，左上肢肌力4級，左下肢肌力4級，右側肢體肌力、肌張力正常，輕癱實驗陽性;後血壓逐漸升至180/120mmHg，雙側瞳孔直徑左3mm、右2mm，對光反射存在。嘔吐物為胃內容物，無嘔血，無意識障礙、抽搐，眼底未見動脈硬化或出血。

        急查頭顱CT示右側基底節區出血(圖1~3)，予降壓、利尿及甘露醇降顱內壓等治療。8日夜間患者左側肌力進一步降低(0級)，伴意識模糊、語言不清。複查頭顱CT未見出血區域擴大，繼續降顱內壓及止血治療。後患者意識恢複，右側肌力逐漸好轉。9日行頭顱磁共振(MR)示右側基底節區異常信號，考慮腦出血，並破入雙側腦室及第四腦室內;雙額葉及左頂葉散在小缺血灶;雙側篩竇及右側蝶竇炎。

        10月9日患者病情相對平穩後完善頭顱血管成像(CTA)檢查，未見血管畸形，右側大腦中動脈遠段分支受壓移位。10月10日患者頭痛加重，MR示顱內水腫加重，予加強脫水利尿治療後症狀逐漸緩解，血壓控製平穩，複查MPO-ANCA仍高達233RU/ml，予甲潑尼龍500mg/d，連續3日衝擊治療控製原發病。行腎活檢病理示腎小球係膜區輕度增寬，毛細血管袢多處袢壞死伴大量細胞性及細胞纖維性新月體形成，小管間質急性病變中度;免疫熒光示寡免疫複合物沉積，符合ANCA相關性血管炎(MPA)病理改變。複查MPO-ANCA152.5RU/ml，予追加甲潑尼龍500mg衝擊治療，後續潑尼鬆30mg/d口服。

        患者出院半月後複查，肢體肌力恢複正常，無頭暈頭痛，尿蛋白降至1.81g/24h，SCr降至130.8μmol/L，MPO-ANCA降至83.76RU/ml，顱內出血有所吸收。予環磷酰胺(CTX)衝擊治療(1克/月，4個月)，MPO-ACNA抗體降至28.69RU/ml，尿潛血轉陰，蛋白降至0.62g/24h，Scr122.2μmol/L。

        討論

        研究顯示，青年人(≤45歲)自發性腦出血較老年人少見，病因也不盡相同，較常見病因包括高血壓、顱內血管畸形(煙霧病、海綿狀血管瘤等)及凝血功能異常等，亦有因腦膠質瘤等引起出血者。

        該患者既往無高血壓病史，發病前無情緒變化、勞累、血壓劇烈波動等誘因，且入院後反複檢查眼底血管未見異常，不支持高血壓所致出血。患者入院前後未使用抗凝藥物，凝血功能及血栓彈力圖均提示輕度高凝狀態，不支持凝血功能異常所致出血。CTA亦排除了顱內血管畸形所致出血的可能，亦無顱內腫瘤等特殊疾病表現，因此患者的顱內出血考慮由原發疾病ANCA相關血管炎所致。

        ANCA相關性血管炎為係統性疾病，主要臨床表現為急進性腎炎、肺出血、皮疹和呼吸道損害等，亦常見神經係統受累。而相對於變應性肉芽腫性血管炎(CSS)和韋格納(Wegener)肉芽腫，MPA神經係統受累較少見，其主要表現為多發性單神經病，多因血管病變導致神經缺血所致，出現肢體麻木、疼痛或痛覺減退等症狀。中樞神經受累主要表現為頭痛、癲癇及意識障礙等，隻有累及較大血管時可能並發腦出血或梗死，偶見蛛網膜下腔出血。

        ANCA相關性血管炎所致腦出血較為罕見，無大樣本臨床觀察，文獻多為個案報道，以Wegener肉芽腫及CSS患者更為多見。而相比於Wegener肉芽腫及CSS，MPA患者合並腦出血的報道更為少見，且多源自亞洲人群。

        總結目前臨床報道的MPA合並顱內出血病例，患者年齡普遍較大，近一半為老年患者。除1例cANCA陽性，MPO-ANCA多為高滴度陽性(>300EU/ml)，腎髒表現多為急進性腎炎，而肺部受累相對少見。患者預後較差，症狀發作後近50%治療無效，最終死亡。

        本例患者年齡較輕，MPO-ANCA滴度相對較低，未見肺部受累，或為其預後相對良好的原因。在予適當止血及脫水治療後繼以甲強龍衝擊，積極控製原發病，患者症狀逐漸緩解，顱內血腫吸收，肢體肌力逐漸恢複。

        小結

        顱內出血是ANCA相關性血管炎較為少見的神經係統受累表現，MPA患者顱內出血更為少見，預後凶險，死亡率較高，高齡患者預後更差。臨床上出現不明原因的顱內出血，而缺少長期高血壓、血管畸形等常見誘因時，需警惕ANCA相關血管炎的可能，尤其是合並腎髒等多係統受累者，應盡早完善相關檢查以明確診斷。